Влияние Covid-19 на мужскую фертильность

12.05.2021
8323
0

И.А. Корнеев, д.м.н., профессор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 может оказывать негативное воздействие на репродуктивную систему и приводить к снижению фертильности у мужчин. Изучены патогенетические механизмы влияния COVID-19 на копулятивную активность, состояние эндокринной системы, определены риски поражения яичек и сперматозоидов, а также передачи вируса половым путем и инфицирования плода, в т.ч. и при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Доказана роль SARS-CoV-2 в запуске реакций оксидативного стресса, открывающая перспективы применения антиоксидантной терапии, в т.ч. и для сохранения фертильности мужчин.

Согласно современным представлениям, около 15% супружеских пар не могут добиться наступления беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции и считаются бесплодными, при этом примерно в половине случаев зачатие не наступает в связи с мужским фактором. За период с 1973 по 2011 г. у мужчин, проживающих в развитых странах, число сперматозоидов в эякуляте снизилось на 50–60%, в России за последние два десятилетия отмечено двукратное увеличение общего числа мужчин, страдающих бесплодием. Начиная с декабря 2019 г. мир живет в условиях стремительного распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, которая к началу этого года охватила уже более 200 стран и территорий. В настоящее время зарегистрировано более 116 млн случаев заболевания, скончались более 2,5 млн мужчин и женщин, у многих выздоровевших болезнь протекала тяжело, сопровождалась выраженной интоксикацией и потребовала проведения комплексного лечения с применением препаратов, принадлежащих к различным клинико-фармакологическим группам, что могло негативно сказаться на состоянии репродуктивной функции.

Болезнь бросила серьезный вызов национальным системам здравоохранения. На фоне стремительного нарастания потока больных, нуждающихся в медицинской помощи, появилась необходимость увеличить производство средств индивидуальной защиты и расходных материалов, усилить оснащенность и перепрофилировать медицинские организации. Кроме того, в сжатые сроки потребовалось обучить и привлечь к работе с инфицированными лицами врачей разных специальностей, а также разработать стандарты безопасности деятельности медицинских организаций и контролировать их соблюдение. В условиях дефицита кадров и резервов мощности медицинских организаций приходилось накладывать временные ограничения на оказание плановой медицинской помощи, в т.ч. и бесплодным супружеским парам.

С первых дней начала борьбы с COVID-19 специалисты пытались систематизировать полученные ими наблюдения и сформулировать рекомендации для диагностики и лечения пациентов с этой болезнью, а также оценить влияние коронавирусной инфекции и сопровождающих ее распространение в организме патологических процессов на органы и системы организма. Вопросам профилактики, диагностики и лечения больных были посвящены методические рекомендации Минздрава РФ, экспертами профессиональных сообществ в режиме быстрого реагирования были разработаны временные методические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями в зависимости от уровня приоритета, исходя из вероятности ухудшения состояния при ее отсрочке. В настоящее время продолжается изучение влияния COVID-19 на мужскую фертильность. Очевидно, что необходимо продолжать обсуждение этих вопросов для формирования представлений о мерах, которые требуется предпринять для сохранения мужского репродуктивного здоровья.

О наличии коронавирусов специалисты узнали давно, это большое семейство РНКсодержащих вирусов, способных вызывать у человека заболевания различной степени тяжести – от легких форм до тяжелого острого респираторного синдрома. Эти вирусы постоянно циркулируют среди населения, круглогодично присутствуют в структуре острых респираторных вирусных инфекций и до недавнего времени не рассматривались в качестве агентов, вызывающих тяжелые заболевания – летальные исходы наблюдались крайне редко. Ситуация стала меняться после 2002 г., когда человечество столкнулось с новыми, высоко патогенными коронавирусами – сначала с возбудителем атипичной пневмонии SARS-CoV, позже, в 2012 г. – с MERS-CoV, который привел к ближневосточной эпидемии и, начиная с 2019 г., с SARS-CoV-2, вызвавшим пандемию.

Входными воротами для SARS-CoV-2 служат эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, желудка и кишечника. Наличие на их поверхности рецепторов ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ-2), а также клеточной трансмембранной сериновой протеазы типа 2 (ТСП2), которая обеспечивает связывание вируса с АПФ-2 и активацию вирусного S-протеина, является необходимым условием для проникновения вируса через клеточную мембрану.

Анализ клинической симптоматики позволяет сделать вывод о наивысшей тропности вируса к эпителию гортани, мерцательному эпителию дыхательных путей на всем их протяжении, а также к альвеолоцитам I и II типов. При легком течении COVID-19 может не происходить выраженного экссудативного воспаления, однако тяжелое течение процесса, органом мишенью которого являются легкие с прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью, можно отнести к разновидности цитокинового шторма, ассоциированного с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время получены данные о сочетании экспрессии АПФ-2 и ТСП-2 на поверхности клеток не только в органах дыхания, но также и в пищеводе, кишечнике, сердце, надпочечниках, мочевом пузыре, головном мозге, а также на мембранах эндотелия и макрофагов. Однако такая комбинация не была обнаружена ни в клетках яичка, ни на поверхности сперматозоидов, что позволяет считать полную утрату репродуктивной функции мужчинами вследствие специфического воздействия SARS-CoV-2 маловероятной. У большинства обследованных пациентов не удалось обнаружить SARS-CoV-2 в сперме [1], что дает основание предполагать крайне низкую степень риска передачи SARS-CoV-2 половым путем, а также от сперматозоидов к эмбриону как при естественном зачатии, так и при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Полученные в результате обследования пациентов с COVID-19 клинические данные позволили обнаружить патогенетические механизмы, способные привести к снижению репродуктивной функции мужчин. По сравнению с контрольной группой мужчины, переболевшие COVID-19, имели меньшие значения соотношения уровней тестостерона и лютеинизирующего гормона – параметра, указывающего на наличие тестикулярной недостаточности [2]. Жалобы на боль в мошонке, а также ультразвуковые признаки орхита и эпидидимита нередко наблюдали у мужчин, направленных для лечения по поводу коронавирусной инфекции в стационар. Однако в пораженных яичках вирус не удалось обнаружить ни одной исследовательской группе, поэтому были сделаны выводы о том, что причиной их повреждения стали избыточная продукция цитокинов, тромбоз микрососудов и ишемия паренхимы [3]. Вероятно, последующие наблюдения позволят сделать выводы о возможной роли SARS-CoV-2 в повреждении гемато-тестикулярного барьера и развитии иммунологического мужского бесплодия. Накопленные к настоящему времени сведения свидетельствуют о значительной вариабельности показателей эякулята после болезни: у мужчин, переболевших легко, они находились в границах референсных значений, а у пациентов с более тяжелым течением COVID-19, сопровождавшимся лихорадкой, впоследствии обнаруживали снижение концентрации, подвижности и числа имеющих нормальное строение сперматозоидов [4].

По мере приобретения опыта борьбы с COVID-19 стало понятно, что к признакам, указывающим на предрасположенность к более тяжелому течению заболевания, следует относить не только пожилой возраст, ожирение, артериальную гипертензию и сахарный диабет, но также и мужской пол. Результаты исследований свидетельствуют о том, что несмотря на одинаковую частоту встречаемости, риск длительного течения COVID-19, появления тяжелых системных воспалительных реакций, развития полиорганной недостаточности и смерти у мужчин примерно в два раза выше, чем у женщин [5]. Высказаны предположения, что такие различия можно объяснить, с одной стороны, менее выраженной способностью мужчин противостоять вирусным инфекциям, а с другой стороны – их большей склонностью к проявлениям избыточных иммунных реакций, что в свою очередь может быть обусловлено более высокими концентрациями андрогенов у мужчин и большей распространенностью у них системных заболеваний.

Необходимость соблюдать карантин, переходить на работу в удаленном режиме или прекратить ее в связи с приостановлением деятельности предприятия в период пандемии, в сочетании с длительным пребыванием в условиях опасности инфицирования SARS-CoV-2 привели к снижению половой активности у многих мужчин. В то же время вынужденное нахождение в режиме самоизоляции привело к увеличению частоты половых контактов примерно у четверти супружеских пар, что позволило некоторым из них преодолеть проблему бесплодия и достичь желанной беременности. Мужчины, перенесшие COVID-19 в тяжелой форме, нередко предъявляли жалобы на снижение полового влечения, ослабление эрекции и нарушения семяизвержения [6], которые могли появиться вследствие прогрессирования эндотелиальной дисфункции, а также тестикулярной недостаточности и снижения выработки тестостерона.

Согласно современным представлениям, снижение репродуктивной функции мужчин может быть обусловлено оксидативным стрессом – патологическим влиянием на сперматозоиды активных форм кислорода (АФК). АФК непрерывно образуются в процессе клеточного метаболизма, и их наличие в пределах физиологических значений позволяет обеспечить гиперактивацию, акросомную реакцию и капацитацию сперматозоидов, что необходимо для успешного зачатия. При этом в нормальных условиях избыток АФК может быть инактивирован с помощью антиоксидантной системы, однако их продукция, превышающая защитные возможности клетки, приводит к повреждению липидов, белков, клеточных мембран и молекул ДНК сперматозоидов. Это вызывает нарушение их подвижности и взаимодействия с яйцеклеткой, а также может привести к ошибкам объединения генетического материала хромосом отца и матери, неправильному развитию эмбриона и замиранию беременности на ранних сроках. За последний год появились многочисленные сообщения о триггерной роли SARS-CoV-2 в реализации молекулярно-патогенетических механизмов оксидативного стресса и воспаления, а также о возможности применения антиоксидантов в комплексной терапии пациентов с COVID-19 [7], в т.ч. и для сохранения их репродуктивной функции.

К антиоксидантам относят витамины, минералы, аминокислоты и другие органические соединения, прием которых дает возможность усилить обменные процессы, активировать ядерно-цитоплазматический транспорт, снизить активность воспаления и ослабить аутоиммунные реакции вследствие окислительного стресса. Так, применение содержащей антиоксиданты L-карнитин, витамины Е и В9 (фолиевую кислоту), цинк и селен биологически активной добавки к пище (БАД) Сперотона, а также использование БАД Синергина, в состав которой входят обладающие антиоксидантными свойствами коэнзим Q10 (убихинон), ликопин, рутин, витамины С, Е и β-каротин, позволили повысить подвижность и концентрацию сперматозоидов у пациентов с мужским фактором бесплодия, приблизить их к нормальным значениям, а также увеличить число спонтанных беременностей у их половых партнерш [8, 9]. Курсовое лечение на протяжение 3 месяцев приводило к нормализации антиоксидантных характеристик эякулята, что проявлялось в угнетении переокисления липидов, дезинтеграции ДНК сперматозоидов и тенденции к снижению карбонилирования спермальных белков. Кроме того, специалисты обнаружили положительное влияние препаратов Сперотон и Синергин на функциональное состояние репродуктивной системы у мужчин с патозооспермией, готовящихся к лечению с применением ВРТ. У них по сравнению с контрольной группой через 3 месяца после начала терапии наблюдали увеличение доли сперматозоидов с поступательным движением и числа морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, а также отмечали повышение частоты положительных исходов программ ВРТ и отсутствие побочных эффектов [10].

Таким образом, полученные исследовательскими группами разных стран данные свидетельствуют о том, что пандемия COVID-19 представляет угрозу для мужчин репродуктивного возраста. Продолжение изучения патогенетических механизмов влияния на фертильность мужчин позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики и лечения пациентов, а также определить дальнейшие перспективы применения антиоксидантной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Machado B., Barra G.B., Scherzer N., et al. Presence of SARS-CoV-2 RNA in Semen– Cohort Study in the United States COVID-19 Positive Patients. Infect. Dis. Rep. 2021;13(1): 96–101.
  2. Ma L., Xie W., Li D., et al. Evaluation of sexrelated hormones and semen characteristics in reproductive-aged male COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2020;93:456–62.
  3. Flaifel A., Guzzetta M., Occidental M. Testicular Changes Associated With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Arch. Pathol. Lab. Med. 2021; 145(1):8–9.
  4. Eisenberg ML. Coronavirus disease 2019 and men's reproductive health. Fertil Steril 2020; 113:1154.
  5. Jin J.M., Bai P., He W., Wu F., et al. Gender Differences in Patients With COVID-19: Focus on Severity and Mortality. Front. Public. Health. 2020;8:152.
  6. Abbas A.M., Fathy S.K., Khamees A.A., et al. A focused review on the genital and sexual affection of COVID-19 patients. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2020;49(8): 101848.
  7. Fratta Pasini A.M., Stranieri C., Cominacini L., Mozzini C. Potential Role of Antioxidant and Anti-Inflammatory Therapie to Prevent Severe SARS-Cov-2 Complications. Antioxidants. (Basel). 2021;10(2):272.
  8. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В, Гяургиев Т.А. Эффективность применения комплекса Сперотон при мужском факторе бесплодия. Урология. 2018;3:62–6.
  9. Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Селиванова С.А. Комплексная терапия идиопатического бесплодия. Фарматека. Московская урологическая школа. 2016;1:68–71.
  10. Попова А.Ю.., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Гасанов Н.Г. Влияние комплексов Сперотон и Синергин на показатели окислительного стресса эякулята у пациентов, готовящихся к программам вспомогательных репродуктивных технологий Эффективная фармакотерапия. 2019;1;10–4
Еще материалы

Тематики и теги

Комментарии