© C. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В статье дана оценка результатов 69 симультанных и сочетанных эндовидеохирургических операций у урологических больных с патологией верхних мочевых путей и варикоцеле в сравнении с соответствующими монооперациями. Показана возможность и целесообразность выполнения симультанных и сочетанных операций на почках, верхних мочевых путях и органах брюшной полости с применением эндовидеохирургических методов.

Ключевые слова: рак предстательной железы; эпидемиология; этиология; канцерогенез; обзор.

Рак предстательной железы (РПЖ) является медленно, но прогрессивно развивающимся заболеванием, которое с течением времени и при достаточной продолжительности жизни больного приводит к появлению клинических симптомов и смерти [3].

Принято считать, что РПЖ — заболевание мужчин старшего возраста, однако, согласно последним исследованиям, примерно у 30 % мужчин в возрасте 30–40 лет и у 60 % — свыше 60 лет при анализе биопсийного материала обнаруживаются признаки аденокарциномы простаты. Заболеваемость РПЖ устойчиво возрастает на 3 % в год, это «онкологическая бомба замедленного действия» [16].

Ежегодно в мире выявляется 400 тыс. новых случаев и около 200 тыс. человек каждый год умирает от РПЖ [4]. В таблице представлены сведения о степени риска развития рака предстательной железы в разных странах мира.

Выявлены существенные различия в заболеваемости РПЖ в разных странах: так, в Швеции ежегодно диагностируют 48 новых случаев РПЖ на 100 тысяч мужского населения, в то время как в Сингапуре — только 3,5 случая. У 30 % 50-летних и 50 % 70-летних мужчин обнаруживают латентную форму РПЖ. При наблюдении за такими пациентами в течение 8–10 лет лишь у каждого пятого развивается инвазивный рак [8]. В России показатель заболеваемости РПЖ составляет 20,08 на 100 тыс. мужского населения. Среднегодовой прирост заболеваемости — 8,7 %, а суммарный прирост заболеваемости за десятилетний период с 1996 по 2006 год — 129,4 %, что опережает прирост заболеваемости всеми другими видами рака [1].

Выделяют клиническую форму РПЖ, когда имеется клиническая симптоматика болезни; cкрытую форму (редкая форма опухоли) — occult prostate cancer, для которой характерно раннее метастазирование, первичная опухоль клинически не выявляется; латентную форму — впервые выявляется на аутопсии, не развивается до клинической формы и не влияет на продолжительность жизни больного. В США риск развития клинической формы рака предстательной железы (от 0 до 74 лет) достигает 15 %. Латентная форма обнаруживается в 40 % аутопсий у больных, умерших от других заболеваний в возрасте старше 80 лет. Возникает вопрос: это медленный рост опухоли или это два разных вида опухоли [14, 17, 18]?

Доказано, что имеют место наследственные факторы риска РПЖ. Болезнь чаще встречается у родственников, больных раком простаты (4-кратный риск). Риск развития болезни выше у сыновей, чьи матери страдали раком молочной железы, а также у дочерей отцов, страдающих РПЖ, выше риск рака молочной железы [3].

Воспалительный процесс рассматривают как фактор риска развития РПЖ. Связь между канцерогенезом и предшествующим ему хроническим воспалением проявляется в повышенном общем уровене мутагенности в очаге хронического воспаления (или мутагенном потенциале воспаления), усиленном вследствие воспаления образовании ключевых молекул — участников провоспалительных сигнальных каскадов, участии в канцерогенезе провоспалительного клеточного микроокружения [6, 15]. Мутагенный потенциал воспаления — это свободные радикалы, высокореактивные формы кислорода и азота, образуемые макрофагами и другими фагоцитами в очагах хронического воспаления. Свободные радикалы могут прямо или опосредованно реагировать с ДНК эпителиальных и стромальных клеток и вызывать различные генетические мутации [9].

Степень риска развития рака предстательной железы в разных странах мира

Доказано, что в регуляции канцерогенеза клеток простаты играют большую роль гормональные сигнальные каскады. Эмбриональное развитие простаты находится в полной зависимости от синтеза тестостерона. На этой же стадии происходит превращение тестостерона при участии 5-α-редуктазы в более активный андроген — 5-дигидротестостерон (DHT), который и определяет морфогенез простаты. Второй важный элемент — андрогеновый рецептор. Андрогеновые рецепторы принимают немаловажное участие в регуляции синтеза ПСА. Как известно, ПСА — гликопротеид, относящийся к классу сериновых протеиназ, который в норме секретируется в протокипростаты, обеспечивая протеолитическую деградацию высокомолекулярных белков, синтезируемых в семенных пузырьках, предотвращая коагуляцию семенной жидкости. Уровень ПСА в неизмененной предстательной железе примерно в 1 000 000 раз выше, чем в плазме крови. При развитии РПЖ уровень ПСА в плазме крови повышается за счет структурных нарушений в протоках простаты. На фоне трансформации эпителиальных простатических клеток ПСА активно секретируется во внеклеточную жидкость и попадает в общий кровоток. Андрогеновые рецепторы регулируют экспрессию гена, отвечающего за продукцию ПСА [10].

В последние годы доказано, что важную роль в возникновении РПЖ и опухолевой прогрессии играют процессы ангиогенеза (неоваскуляризации). Под воздействием васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF) происходит рост новых сосудов в очаге опухоли, что стимулирует процессы пролиферации и миграции [7].

Немаловажное значение в развитии РПЖ принадлежит стволовым клеткам. Экспериментально доказано наличие в простате стволовых клеток с большим потенциалом к обновлению и дифференцировке. Стволовые клетки локализуются в клеточном слое базальной мембраны. В настоящее время ведутся научные исследования опухолевых стволовых клеток простаты, как потенциальных мишеней противораковой терапии [4, 12].

Некоторые генетические мненно, способны вызывать РПЖ. Так, делеция p 53 опухоль-супрессорного гена вызывает его инактивацию и безудержную пролиферацию аномальных клеток простаты. Популярна теория «множественного удара» индукции рака простаты, согласно которой мутации, возникающие в разных генах, определяют возникновение тех или иных форм предрака или РПЖ, а также процессы озлокачествления и опухолевой прогрессии, то есть процессы перерождения клеток простаты от нормальных — в простатическую интраэпителиальную неоплазию (предрак), микроскопический латентный, локально-инвазивный и метастатический РПЖ. При этом наиболее надежными диагностическими критериями различий между неоплазией и раком являются размер опухоли, наличие разрыва базального слоя клеток и степень злокачественности по шкале Глисона [13, 5].

Важно отметить, что возникновение РПЖ — многоступенчатый процесс. Последовательное развитие от нормальной клетки к микроскопическому новообразованию, местному (локальному), а затем к метастатическому РПЖ включает в себя активацию онкогенов, уничтожение подавляющих генов (tumor suppressor genes) и потерю генов, подавляющих распространение опухоли (invasion suppressor genes), например E-cadherin, на хромосоме 16q, а также мутации экзона 9 гена BRG1 хромосомы 19 р13 [2].

Таким образом, причины возникновения РПЖ многообразны и окончательно не выяснены. Установлено, что в трансформированных клетках простаты наблюдаются многочисленные изменения экспрессии генов, контролирующих пролиферативные процессы. В частности, регистрируется повышенный уровень образования факторов роста и их рецепторов; активируются сигнальные каскады, ассоциированные с андрогеновыми рецепторами и рецепторами эстрогенов, отмечается повышенная активность характерных для стволовых клеток эмбриональных путей. Происходят изменения экспрессии генов и белков, вовлеченных в регуляцию апоптоза.

Список литературы

1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. Т. 17, № 3. — 132 с.

2. Аль-Шукри С. Х., Боровец С. Ю. Значимость мутаций гена BRG1 при рецидивировании рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. Тюмень, 2005. С. 444.

3. Аль-Шукри С. Х., Ткачук В. Н. Опухоли мочеполовых органов: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. 309 с.

4. Al-Hajj M., Clarke M. F. Self-renewal and solid tumor stem cells // Oncogene. 2004. Vol. 23, № 43. P. 7274–7282.

5. De Marzo A. M., Nelson W. G., Isaacs W. B., Epstein J. I. Pathological and molecular aspects of prostate cancer // Lancet. 2003. Vol. 361, Part 9361. P. 955–964.

6. Dennis L. K., Lynch C. F., Torner J. C. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer // Urology. 2002. Vol. 60, № 1. P. 78–83.

7. Fox W. D., Higgins B., Maiese K. M. et al. Antibody to vascular endothelial growth factor slows growth of an androgen-independent xenograft model of prostate cancer // Clin. Cancer. Res. 2002. № 8. P. 3226–3231.

8. Gittes R. F. Carcinoma of the prostate // N. Engl. J. Med. 1991. P. 1892– 1893.

9. Hanahan D., Weinberg R. A. The hallmarks of cancer // Cell. 2000. Vol. 7, № 100. P. 57–70.

10. Hara T., Miyazaki H., Lee A. et al. Androgen receptor and invasion in prostate cancer // Cancer Res. 2008. Vol. 68, № 4. P. 1128–1135.

11. Jemal A., Clegg L. X., Ward E. et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2001, with a special feature regarding survival // Cancer. 2004. Vol. 101, № 1. P. 3–27.

12. Massard C., Deutch E., Soria J. Tumor limination or differentiation // Ann Oncol. 2006. Vol. 17, № 11. P. 1620– 1624.

13. Mimeault M., Batra S. K. Recent advances on multiple tumorigenic cascades involved in prostatic cancer progression and targeting therapies // Carcinogenesis. 2006. Vol. 27, № 1. P. 1–22.

14. McNeal J. E., Alroy J., Leav I. et al. Immunohistochemical evidence for impaired cell differentiation in the premalignant phase of prostate carcinogenesis // Am. J. Clin. Pathol. 1988. Vol. 90, № 2. P. 23–32.

15. Platz E. A., De Marzo A. M. Epidemiology of inflammation and prostate cancer // J. Urol. 2004. Vol. 171, № 2. P. 36–40.

16. Sakr W. A., Billis A., Ekman P. et al. Epidemiology of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia // Scand. J. Urol. Nephrol. 2000. Vol. 205, № 1. P. 11–18.

17. Wingo P. A., Tong T., Bolden S. Cancer statistics // Cancer. J. Clin. 1995. Vol. 45, № 1. P. 8–30.

18. Wingo P. A., Tong T., Bolden S. Cancer statistics // Cancer. J. Clin. 1995. Vol. 45, № 2. P. 127–128.

Prostate cancer: some aspects of epidemiology, etiology and carcinogenesis for prostate cancer

Al-Shukri S. Kh., Borovets S. Ju.

Summary. In the literature review some modern data concerning epidemiology, etiology carcinogenesis for prostate cancer are contained based on the Russian and foreign scientific sources.

Key words: prostate cancer; etiology; carcinogenesis; review.