Коган М.И.
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии РГМУ и член президиума Российского общества урологов (г. Ростов-на-Дону)
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета и член президиума Российского общества урологов Михаил Иосифович Коган поделился наблюдениями о хронической тазовой боли, озвучив доклад, подготовленный совместно с профессором Игорем Ивановичем Белоусовым.
С 2022 г. согласно Международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11) хроническая боль будет определяться как отдельный диагноз под кодом MG30. В свою очередь, эта нозология будет подразделяться на несколько подгрупп:
Таким образом, хроническая боль (ХБ) представляет собой самостоятельную нозологию с отдельной рубрикацией. Так, первичная ХБ — это боль, которая длится значительно дольше физиологического процесса выздоровления, когда основное заболевание не представилось возможным выявить. В свою очередь, вторичная ХБ — это боль, когда выявляются симптомы другого заболевания, не связанного с болью.
Также, согласно МКБ-11, хроническая нейропатическая боль подразделяется патофизиологически на периферическую и центральную. Помимо этого, ХБ разделяют по этиологии на послеоперационную, посттравматическую и связанную с онкологическими процессами.
Хроническая тазовая боль является разновидностью хронической висцеральной боли. Наиболее полный массив информации по их лечению собран в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). В самих рекомендациях подчеркивается, что они «не являются предписаниями и не претендуют на то, чтобы быть юридическим стандартом оказания медицинской помощи», а также отмечается тот факт, что «следование рекомендациям не обязательно приведет к лучшему результату. Рекомендации никогда не могут заменить клинический опыт при принятии решений о лечении отдельных пациентов…» При этом говорится, что они по-прежнему содержат лучшие доказательства, доступные экспертам в конкретной области [EAU Guidelines «Chronic Pelvic Pain», 2020].
Клинические рекомендации (КР) по хронической тазовой боли впервые опубликованы в 2003 г., когда, по сути, было впервые сформулировано это понятие. С тех пор они регулярно обновлялись раз в несколько лет. Из новейших КР 2021 г. удалены все рекомендации с низким уровнем доказательности, и в целом они подверглись заметным улучшениям.
Регион или задействованная система боли. Что касается классификации, необходимо разделять тазовую боль по региону на хроническую тазовую боль и специфические заболевания, связанные с тазовой болью, или синдром тазовой боли — выделяются задействованные системы организма. Таким образом, выделяется боль урологическая, гинекологическая, гастроинтестинальная, за- действующая периферические нервы, связанная с сексуальной сферой, психологическая и мышечно-скелетная. По данным анамнеза заболевания, объективного исследования, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования определяется поражение органа, ассоциированное с болью.
Локализация боли. В диагностике используются вспомогательные характеристики: определяется, например, боль надлонная, паховая, уретральная, пенильная/клиторальная, промежностная, ректальная, боль в спине, боль в ягодичной области и боль в области бедер.
Временные показатели боли. Также включаются временные характеристики: начало (острое / хроническое), течение: (спорадическое / волнообразное / непрерывное), время (усиление / ослабление / после чего обостряется / через сколько времени), а также выявляются провоцирующие факторы или констатируется спонтанный характер боли. Определяется ее характер (ноющая / жгучая / колющая / пронзающая).
Сопутствующиесостояния. Отмечаются сопутствующие симптомы: урологические, гинекологические, со стороны ЖКТ, неврологические, со стороны половой сферы, мышечной системы, а также кожные. Отдельно фиксируются психологические симптомы: тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое состояние.
Хроническая тазовая боль, согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), — это хроническая или постоянная боль у мужчины или женщины, которую врач и пациент определяют как относящуюся к тазу. Она часто связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей, включая половую, кишечную, тазовую или гинекологическую дисфункцию. Важно при этом, что разделяют тазовую боль, связанную со специфическими заболеваниями, и синдром хронической тазовой боли (СХТБ). Для последнего характерно возникновение хронической тазовой боли при отсутствии доказанной инфекции или другой очевидной местной патологии, которая могла бы быть причиной боли. Боль при этом наблюдается более чем в одном органе. Считается, что о хронизации боли можно говорить при сроке ее присутствия более шести месяцев.
К компетенции урологов относится большое количество болевых синдромов, которым подвержены как мужчины, так и женщины, в частности:
О распространенности ряда из них на сегодня нет однозначных данных. Для простатического болевого синдрома этот показатель колеблется от 1 до 14,2%, для мочепузырного болевого синдрома — от 0,06 до 30%, причем отношение женщин к мужчинам составляет 10:1. Распространенность сексуальной дисфункции, связанной с болевым синдромом, достигает 49%, эректильной дисфункции — от 15,1 до 48%. Кроме того, 92,2% мужчин с тазовой болью имеют дисфункцию мышц тазового дна вне зависимости от признаков воспаления (простатит или цистит). Боль в надлонной области при хронической тазовой боли наиболее распространена у женщин репродуктивного возраста. Ежегодная встречаемость достигает 38,3 на 1000. Общая распространенность аноректальной боли достигает 6,6%, и чаще она встречается у женщин. Синдром раздраженного кишечника — у 50% женщин с общими гинекологическими проблемами (эндометриоз, диспареуния и дисменорея). Зачастую тесно связаны между собой хроническая висцеральная боль, хроническая тазовая боль и абдоминальные аспекты тазовой боли.
В частности, хроническая висцеральная боль определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное событие, связанное с существующим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. Ею могут страдать до 19% взрослых и до 14,8% женщин старше 25 лет, что серьезно влияет на качество их социальной и трудовой жизни. У больных наблюдается снижение качества жизни за счет депрессии, беспокойства, нарушения эмоционального функционирования, бессонницы и утомляемости [Baranowski A. Chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009; Krieger J. et al. Non-urological syndromes and severity of urological pain symptoms: Baseline evaluation of the national institutes of health multidisciplinary approach to pelvic pain study. J Urol. 2013; Chuang Y. et al. Increased risks of healthcare-seeking behaviors of anxiety, depression and insomnia among patients with BPS / IS: a nation- wide population-based study. Int Urol Nephrol. 2015].
Выделяется ряд постоянных механизмов периферической боли при висцеральной боли:
Как механизм висцеральной боли выделяется центральная сенсибилизация. Для нее характерны снижение порога чувствительности, повышение длительности и выраженности ответа нейронов дорсального рога.
При центральной сенсибилизации вегетативной нервной системы поврежденные афференты развивают чувствительность к симпатической стимуляции. Выделяются также психологические механизмы висцеральной боли.
Говоря о факторах риска и основных патогенетических механизмах, нужно отметить, что, например, для простатического болевого синдрома единого этиологического объяснения не найдено. Вероятно, тут задействованы инфекционные, генетические, анатомические, нейромышечные, эндокринные, иммунные или психологические инициирующие факторы и их совокупность. При мочепузырном болевом синдроме обычно присутствует инициирующее повреждение, ведущее к развитию дефекта уротелия, нейрогенному воспалению и появлению боли. Мошоночный болевой синдром подразумевает несколько вариантов:
Уретральный болевой синдром предположительно является формой моче- пузырного, поскольку имеет схожие механизмы развития.
Как подчеркнул Михаил Иосифович, сегодня недооценена роль и занижена частота осложнений применения сетчатых имплантов таза по поводу тазового пролапса и недержания мочи. По его словам, в настоящее время до 10% операций имеют осложнения. Наиболее частые — хроническая боль, хронические инфекции, эрозия окружающих органов, включая влагалище, уретру и мочевой пузырь, а также нервные и скелетно-мышечные повреждения, влияющие на подвижность тазовых структур.
Также важно помнить о разнообразии сопутствующих состояний при синдромах тазовой боли. Это повреждения нерва: пудендальная невралгия (повреждения нерва на уровне грушевидной мышцы, крестцово-спинномозговых / крестцово-бугристых связок (42%), внутри канала Алькока (26%), а также множественные повреждения (17%). Топика повреждения определяет место ощущаемой боли и характер сопутствующих симптомов. Соотношение мужчин к женщинам по распространенности — порядка 40 на 60%. Необходимо понимать, что все подобные осложнения сопровождаются значительным снижением качества жизни больного.
Несмотря на все эти факторы, влияние боли на качество жизни изучено недостаточно. Сейчас необходимо разработать валидированные опросники, которые бы имели хорошие свойства измерения. В многофакторном анализе показано, что у пациентов с синдромом раздраженного кишечника пол и психологическое состояние влияют на показатели качества жизни.
В целом, как отметил Михаил Иосифович, механизмы хронической тазовой боли сегодня достаточно хорошо изучены. Важно понимать, что нейропластичность и нейропатическая боль усиливают восприятие афферентных стимулов, что может вызывать изменение чувствительности и боль. Механизмы нейропластичности при этом оказывают влияние на органы-мишени, что объясняет появление симптомов нарушения их функции. Важное значение имеет диагноз СХТБ как болевого синдрома, поскольку он требует холистического подхода к лечению с участием многопрофильной команды.
Все специалисты, участвующие в лечении хронической тазовой боли, должны обладать знаниями по периферическим и центральным механизмам боли. Первичное обследование пациентов включает методы исследования специфических областей, связанных с тазовой болью, а также оценку функциональных, эмоциональных, поведенческих, сексуальных и других аспектов качества жизни, в том числе влияние на работу и социализацию. Лечение пациентов с СХТБ проводится многопрофильной командой с учетом всех имеющихся симптомов.
Комментарии