И.Б. Осипов, С.А. Сарычев, А.Ю. Щедрина, Д.А. Лебедев, А.И. Осипов, Е.В. Соснин, Д.Е. Красильников

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (г. Санкт-Петербург)

Цель исследования: оценить эффективность и  безопасность периодической катетеризации (ПК) мочевого пузыря (МП) как способа лечения недержания мочи (НМ) у  детей с менингомиелоцеле (ММЦ).

Материалы и  методы. С  2005  по 2015  год в клинике детской урологии СПбГПМУ обследовано 126 пациентов, оперированных в периоде новорожденности по поводу ММЦ. При первичной оценке средний возраст детей составил 7  лет. Мальчиков было 59, девочек  — 67. Все пациенты имели жалобы на НМ, требующее ношение подгузника. Для верификации особенностей инконтиненции применялись такие методы, как УЗ-мониторинг МП, урофлоуметрия, цистометрия наполнения и  опорожнения, а  также профилометрия уретры. У  38  пациентов НМ отмечалось при пустом МП (тотальное НМ). При полном покое такие пациенты накапливали 70 ± 15 мл мочи, струйное мочеиспускание в  процессе опорожнения не фиксировалось. У 50 детей НМ происходило при наполненном МП около 130 ± 20 мл (парадоксальное НМ) также при отсутствии струйного мочеиспускания. 22 ребенка накапливали средний объем (120 ± 18  мл) МП и  опорожняли его, используя вспомогательную мускулатуру. Такое накопление мочи сопровождалось потерями стрессового или ургентного характера с  сухими промежутками от 15  до 60 минут. Такое НМ расценено как смешанное. У  16  детей НМ было периодическим и  имело ургентный характер у  3, стрессовый  — у 4  и смешанный  — у 9  детей. Достоверной связи между характером НМ, полом пациента и видом спинномозговой грыжи не выявлено. По данным уродинамических исследований нестабильность детрузора выявлена у  26  больных с  ММЦ, низкая комплаентность МП  — у 77, уретрально-сфинктерная недостаточность  — у 82. На этом фоне хроническая задержка мочи зафиксирована у  74  детей. Антихолинергическая терапия, назначенная пациентам с тотальным НМ, привела к существенному улучшению накопления у 28 из 38 больных (объем МП увеличился до 125 ± 18 мл). Ни один из пациентов этой группы не смог опорожнять МП эффективно, и, следовательно, еще 28 детям с ММЦ потребовалась ПК. Таким образом, показания к  проведению ПК были установлены у  102  из 126  детей с  ММЦ (49  мальчиков, 53  девочки, средний возраст — 9 лет).

Результаты. Стартовая ПК оказалась легко применима у 70 из 102 больных с ММЦ (35 мальчиков, 45 девочек). 32 пациента (16 мальчиков, 16  девочек) не смогли систематически применять ПК вследствие болезненности (10  случаев), технических затруднений при катетеризации (особенности уретры, контрактуры нижних конечностей, ожирение  — 6), плохих социальных условий (многодетные или асоциальные семьи, отказные дети  — 6), высокой активности пиелонефрита (4 детям требовалась постоянная катетеризация) и  по совокупности причин (6). У  36  из 70  пациентов, применяющих ПК, был достигнут социально значимый трехчасовой «сухой» период и  возможность отказаться от подгузника. При проведении уретральной ПК МП зафиксировано 2  клинически значимых осложнения: уретроррагия — у  одного мальчика и  формировании ложного хода — у  другого. В  первом случае родители отказались от продолжения ПК, в  другом случае была сформирована самокатетеризуемая везикостома. У  34  из 70  детей недержание мочи сохранялось на фоне ПК вследствие малой емкости МП (25) и  снижения уретрального сопротивления (30).

Выводы. У пациентов с ММЦ преобладают тяжелые (постоянные) виды мочевой инконтиненции, требующие внимания уролога и  в 81 % случаев  — дополнительных процедур в  виде ПК. Уродинамические исследования у таких детей необходимо проводить в раннем возрасте для верификации НМ и  своевременного ориентирования родителей в  отношении правильного ухода за ребенком. Проведение ПК позволяет устранить хроническую задержку мочи и  существенно уменьшить ее потери при монотерапии в  52 % случаев. Свободная уретральная ПК осуществима у  70 % детей с  ММЦ. Осложнения ПК встречаются крайне редко, как правило, у мальчиков. В случае осложнений или технических затруднений при уретральной катетеризации возможен переход на трансстомическое отведение мочи. В  ряде случаев для контроля НМ у детей с ММЦ необходимо сочетать ПК с антихолинергической терапией.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 80-81