С.Х. Аль-Шукри1, А. Ю. Рывкин2, С. А. Будылев2, А. Н. Селиванов2, М. И. Горбачев2

¹ Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;
² Городская клиническая больница № 31, Санкт-Петербург

Проведен анализ результатов контактной лазерной литотрипсии, выполненной у 419 больных. Данный метод лечения оказался успешным у 99,5 % оперированных пациентов. У 6,2 % больных в послеоперационном периоде отмечены различные осложнения, самым частым из которых было обострение хронического пиелонефрита. Результаты исследования позволяют рекомендовать лазерную контактную литотрипсию в качестве метода выбора при лечении больныхуролитиазом независимо от размеров и локализации конкрементов.

Ключевые слова: уролитиаз; контактная лазерная литотрипсия.

ВВЕДЕНИЕ

Повышение эффективности лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается важной проблемой современной урологии. Больные МКБ составляют 30-40 % всех пациентов урологических стационаров [1]. Результаты эпидемиологических исследований констатируют рост заболеваемости МКБ во всех странах мира. При этом значимость этого заболевания обусловлена не только большой распространенностью, но и высокой частотой рецидивного камнеобразования, достигающей 42-78 % [2, 3]. Актуальность проблемы уролитиаза обусловлена также его социальной значимостью вследствие интенсивного роста заболеваемости среди трудоспособного населения [4].

Недостаточная клиническая и экономическая эффективность и высокая частота осложнений «открытого» оперативного лечения уролитиаза способствовала бурному развитию современных малоинвазивных методов хирургического лечения МКБ [5, 6, 7, 8].

Важное место среди малоинвазивных эндоскопических методов лечения МКБ занимает контактная лазерная литотрипсия. Данному методу посвящено значительное число исследований как в России, так и за рубежом [9, 10, 11]. Опубликованная в 2010 году статья нашего авторского коллектива была посвящена первым результатам выполнения контактной лазерной литотрипсии в ГКБ № 31 за период с июня по октябрь 2009 года [12]. Настоящая работа обобщает наш опыт выполнения данного вида хирургического лечения с использованием жесткого и гибкого уретероскопа за более длительный период.

Материал и методы

В период с октября 2009 года по сентябрь 2013 года в урологическом отделении ГКБ № 31 произведено 419 контактных лазерных литотрипсий по поводу камней почек, мочеточников и мочевого пузыря. Возраст пациентов находился в диапазоне от 16 до 85 лет. Среди пролеченных больных было 286 (68,2 %) мужчин и 133 (31,8 %) женщины.

Таблица 1. Распределение больных по локализации камней в мочевых путях

Локализация конкрементов у находившихся под нашим наблюдением и прооперированных больных представлена в таблицах 1 и 2. У 316 (75,4 %) больных камни локализовались в мочеточнике, у 72 (17,2 %) — в почке и у 31 (7,4 %) — в мочевом пузыре. Размеры конкрементов мочеточника варьировали от 0,5 до 1,7 см, камни почек были крупнее и достигали 2,6 см в диаметре. Одиночные камни мочеточника были выявлены у 263 (62,8 %) больных, множественные камни одного мочеточника — у 42 (10,0 %) больных и камни обоих мочеточников — у 11 (2,6 %) больных. У большинства пациентов (61,6 %) с одиночными камнями мочеточника конкременты располагались в нижней трети, у 28,5 % — в верхней трети и у 9,9 % — в средней трети.

В предоперационном периоде всем больным проводили стандартное обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, при необходимости МРТ или КТ забрюшинного пространства.

Контактную литотрипсию проводили по стандартной методике с использованием литотрипто-ра «Calculase» фирмы Karl Storz, а также гибкого и ригидного уретероскопов. При уретероскопии под внутривенной анестезией в полость мочевого пузыря вводили уретероскоп с проводником-«струной» в рабочем канале, при этом по дополнительному каналу в постоянном режиме подавали жидкость (физиологический раствор или раствор фурацилина). После визуализации устья мочеточника в него вводили уретероскоп по проводнику. С помощью камеры для эндовидеохирургических вмешательств изображение полости мочеточника подавалось на экран. При последующей гидродила-тации и гидробужировании мочеточника уретеро-скоп осторожно проводили по мочеточнику. После визуализации конкремента проводник извлекали и по рабочему каналу вместо проводника вводили лазерный оптический зонд. Подачу жидкости при этом либо прекращали вообще, либо значительно уменьшали из-за возможности миграции конкремента или его фрагментов вверх по мочеточнику или в полостную систему почки. Под визуальным контролем проводили контактную литотрипсию лазерным зондом до мелких пескообразных фрагментов с последующим их «отмыванием» в полость мочевого пузыря.

Во всех случаях после литотрипсии выполняли трансуретеральное дренирование мочеточниковым катетером (на 1-2 суток) или мочеточниковым стентом (на более длительный срок) при дроблении камней почки. В предоперационном периоде всем больным начинали антибактериальную терапию, а в послеоперационном периоде — также спазмолитическую и физиотерапию. Осуществляли мониторинг клинических данных, результатов лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических исследований.

Таблица 2. Распределение больных по локализации камней в мочеточнике

Стоит подчеркнуть, что выполнение контактной литотрипсии по описанной ретроградной методике затруднено либо невозможно при наличии грубых аномалий развития мочевой системы, стриктур и стенозов мочеточника ниже камня, доброкачественной гиперплазии предстательной железы в связи с высоким риском развития травматических и воспалительных осложнений. При этом следует отметить, что в связи с появлением в арсенале более тонкого уретероскопа № 7/8,4 СН удалось значительно снизить число осложнений и повысить эффективность метода.

Результаты и обсуждение

Лазерная контактная литотрипсия оказалась успешной у 417 (99,5 %) больных, и лишь в 2 (0,5 %) случаях выполнить ее не удалось из-за наличия стеноза нижней трети мочеточника. Длительность выполнения контактной литотрипсии составляла от 15 до 40 минут. Срок пребывания больных в стационаре при использовании данного метода лечения составил от 2 до 7 дней, что меньше, чем при других видах оперативного лечения уролитиаза, и соответственно ниже экономические затраты на лечение пациентов.

Наиболее частыми осложнениями эндоскопических вмешательств при лечении больных с МКБ являются перфорация стенки мочевых путей уре-тероскопом или лазерным зондом, отрыв мочеточника и обострение хронического пиелонефрита [13, 14, 15]. Мы выявили те или иные осложнения лазерной контактной литотрипсии только у 26 (6,2 %) оперированных больных. Активизацию хронического пиелонефрита мы наблюдали у 20 (4,8 %) пациентов, что было благополучно купировано интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапией. Отрыв мочеточника зарегистрирован у 1 (0,2 %) больного, что было связано с тем, что длительное нахождение конкремента привело к выраженному воспалению и формированию пролежня мочеточника. Операция была завершена люмботомией с формированием уретероцистоанастомоза. Острый гнойный пиелонефрит наблюдали у 2 (0,5 %) больных, что потребовало люмботомии и декапсуляции почки. Перфорация мочеточника осложнила выполнение лазерной контактной литотрипсии у 3 (0,7 %) пациентов. В данной ситуации почки были дренированы стентом на более длительный срок.

По нашему мнению, использование гибкого уретероскопа затрудняется сложностью его введения в мочеточник и узостью оптического поля зрения, что не позволяет широко применять его при дроблении камней мочеточника. Но при этом у гибкого уретероскопа есть значительное преимущество перед жестким при дроблении конкрементов в полостной системе почки. В этих случаях требовалось предварительное бужирование устья мочеточника жестким уретероскопом или мочеточниковыми бужами.

Выводы

Анализ результатов выполненных нами операций контактной лазерной литотрипсии показал ее высокую клиническую эффективность независимо от размеров и локализации конкремента. Данный метод лечения оказался успешным у 417 (99,5 %) из 419 прооперированных нами больных. При этом осложнения лазерной контактной литотрипсии мы наблюдали только у 26 (6,2 %) пациентов. Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать лазерную контактную литотрипсию в качестве метода выбора при лечении больных с камнями почки, мочеточника, мочевого пузыря и рецидивным уролитиазом.

Список литературы

1. Аляев А. В., Руденко В. И., Газимиев М. А., Саенко В. С., Сорокин Н. И. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 224 с.

2. Moe 0. W. Kidney stones: pathophysiology and medical management // Lancet. 2006 Vol. 367. P. 333-344.

3. Silva J. A. M., Guerra P. G., Raggi P. et al. Stone recurrence rate and metaphylaxis in patients underwent extracorporeal shock wave lithotripsy // European Symposium on Urolithiasis, 10th, Istanbul, Turkey, 2003. P. 279-281.

4. Даренков А. Ф., Поповкин Н. Н., Ненашева Н. П., Гришкова Н. В. Распространенность мочекаменной болезни среди взрослого населения Российской Федерации // Пленум Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1992. С. 43-45.

5. Гулиев Б. Г., Комяков Б. К., Попов С. В. Эндоскопическое лечение больных с камнями мочеточников // Эндоскоп. хирургия. 2004. № 4. С. 49-52.

6. Гурьянов А. С. Опыт применения современных технологий в лечении больных мочекаменной болезнью // Российские медицинские вести. 2003. Т. 8, № 1. C. 32-36.

7. Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза // Урология. 2004. № 3. С. 34-38.

8. Довлатян А. А. Исходы хирургического лечения осложнений мочекаменной болезни // Урология и нефрол. 1995. № 3. С. 33-37.

9. Абросимов С. А., Кочиев Д. Г., Серов Р. В., Шариков А.Н. Изучение пространственно-угловых характеристик излучения литотриптора лазерного хирургического комплекса «Лазурит» // Научная сессия МИФИ. Сборник научных трудов. М., 2006. С. 14-15.

10. Бондаренко А. Л., Кочиев Д. Г., Теодорович О. В. Новый отечественный лазерный урологический комплекс: механизмы фрагментации камней, технические параметры и возможности // Здравоохранение Башкортостана. 2003. № 3. C. 141-144.

11. Ryan R. T., Lee A., Lee H. et al. Feasibility study of Er: YAG lithotripsy // Lasers Surg. Med. 2003, Suppl. 15. P. 12.

12. Аль-Шукри С. Х., Рывкин А. Ю., Селиванов А. Н., Будылев С. А. Контактная лазерная литотрипсия — эффективный малотравматичный метод лечения мочекаменной болезни при камнях почки, мочеточника и мочевого пузыря // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2010. Т. 169, № 5. С. 71-73.

13. Ситдыкова М. Э., Зубков А. Ю., Андреев А. П. Меры профилактики воспалительных осложнений контактной уретеро-литотрипсии // Здравоохранение Башкортостана. 2005. № 3. C. 97-98.

14. Hienert G., Latal D. Ureterperforation bei Ureterorenoscopie Management und Vertauf // Z. Urol. Nephrol. 1989. Bd. 82, N 9.S.    455-457.

15. Schuster T. G., Hollenbeck B. K., Fuerber G., Wolf J. S. Complications of ureteroscopy: analysis of prediictive factors // J. Urol. 2006. Vol. 166, N 2. Р. 538-540.