И.А. Корнеев, А.О. Киселев, Е.Ю. Ишутин, Ю.А. Радомский, С.Х. Аль-Шукри

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Введение

Солитарные кисты почек встречаются часто, однако обычно они не имеют клинических проявлений и их обнаруживают случайно. Так, при скрининговом ультразвуковом исследовании у пациентов в возрасте 30–49, 50–70 и старше 70 лет они были выявлены с частотой 1,7; 11,5 и 22,1 % соответственно [1], а при выполнении компьютерной томографии (КТ) среди пациентов 17–39, 40–59, 60–80 и старше 80 лет — с частотой 8,2; 27,5; 49 и 60,6 % соответственно [2]. КТ позволяет не только обнаружить кисты почек, но и провести их дифференциальную диагностику с имеющими кистозные включения новообразованиями, требующими оперативного лечения. Для интерпретации КТ-изображений с позиций онкологической настороженности и определения тактики ведения пациентов большинство специалистов пользуются классификационными критериями М. Bosniak [3], основанными на оценке стенок кисты, наличия в ней перегородок и обызвествлений, а также ее способности накапливать контрастное вещество (табл. 1).

Лонгитюдные исследования [4, 5], посвященные изучению простых кист почек, в целом подтвердили их доброкачественную природу, однако наблюдения также показали, что они могут способствовать развитию не связанных со злокачественной трансформацией осложнений, требующих оперативного лечения: боли, артериальной гипертензии, снижению функции почки [6–8]. Открытые оперативные вмешательства для лечения больных с солитарными кистами почек в настоящее время считают устаревшими. С развитием минимально инвазивных и эндовидеохирургических методов все более широко применяют чрескожные пункции кист почек (ЧПКП) с введением в полость кисты склерозирующих веществ, а также люмбоскопическое или лапароскопическое иссечение кист почек (ЛСИКП) [9–11]. В отечественной и зарубежной печати представлено небольшое число работ, посвященных изучению отдаленных результатов хирургической коррекции таких осложнений, при этом мнения авторов об эффективности различных методов лечения больных с кистами почек оказались противоречивыми [12]. В связи с этим было выполнено настоящее исследование.

Таблица 1. Классификация кист почек по M. Bosniak [3]

Характеристика больных и методы исследования

Ретроспективно были изучены материалы клинического обследования 891 пациента (277 (31,1 %) мужчин, 614 (68,9 %) женщин) с кистами почек (средний возраст — 61,8 ± 9,4 года), которым с 2000 по 2012 г. в клинике урологии Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова были выполнены чрескожные пункционные и лапароскопические вмешательства (у 754 (84,6 %) и 137 (15,4 %) больных соответственно) по поводу кист почек и связанных с ними жалоб.

Для изучения отдаленных (в среднем через 9,4 ± 3,6 года) результатов лечения оперированных больных с ними пытались установить связь по телефону, указанному в истории болезни. При этом было принято решение не звонить пациентам, родившимся до 1940 г. Из оставшихся 443 (49,7 %) человек удалось переговорить со 154 (34,8 %) пациентами, 80 (18,1 %) из которых (22 мужчины (27,5 %) и 58 женщин (72,5 %), средний возраст — 54,4 ± 8,5 года) согласились приехать в клинику для обследования. Среди них оказалось 40 пациентов (14 мужчин и 26 женщин), которые перенесли ЧПКП со склеротерапией и 40 больных (9 мужчин и 31 женщина), которым было выполнено ЛСИКП.

У подавляющего большинства больных операции были выполнены по поводу кист почек I стадии по Bosniak, средние размеры кист в подгруппах пациентов, перенесших ЧПКП и ЛСИКП, достоверно не различались и составили 6,8 ± 2,0 и 7,3 ± 2,6 см соответственно. Принадлежность кист почек к классификационным категориям в зависимости от вида перенесенного оперативного лечения у пациентов, прошедших контрольное обследование, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Принадлежность кист почек к стадиям согласно классификации Bosniak в зависимости от вида оперативного лечения

Примечание: ЧПКП — чрескожная пункция кисты ночки; ЛСИКП — лапароскопическое иссечение кисты почки

ЧПКП производили в связи с болью в поясничной области, повышением артериального давления (АД), не поддающегося стандартной терапии, наличием признаков нарушения оттока мочи из почки и в связи с большими размерами кисты у 9 (22,5 %), 5 (12,5 %), 2 (5 %) и 24 (60 %) пациентов соответственно, а ЛИКП — по аналогичным показаниям у 4 (10 %), 5 (12,5 %), 2 (5 %) и 29 (72,5 %) пациентов соответственно. ЧПКП выполняли под ультразвуковым контролем, после аспирации содержимого в полость кисты вводили 96 % этанол, который был эвакуирован после 5–10-минутной экспозиции. Полученную при пункции кисты жидкость отправляли на цитологическое исследование, раковых клеток ни в одном случае обнаружено не было. В крупные кисты устанавливали дренаж и производили повторные введения этанола в течение двух дней, после чего дренаж удаляли. При ЛСИКП доступ к кисте почки, места введения эндопортов и положение больного на операционном столе зависели от локализации кисты и стороны ее расположения. Первым этапом выполняли лапароскопию. После рассечения париетальной брюшины в забрюшинной клетчатке выделяли кисту почки до границы с паренхимой, в бессосудистой зоне ее стенку рассекали, эвакуировали содержимое и после осмотра внутренней поверхности иссекали по границе с паренхимой таким образом, чтобы края не соприкасались. Оперативное лечение завершали после контроля гемостаза, в полость кисты устанавливали дренаж, который удаляли через 1–2 дня после операции. Резецированную стенку кисты отправляли на гистологическое исследование, признаков злокачественной трансформации не было выявлено ни в одном случае.

Послеоперационное обследование проводили методом анкетирования, в ходе которого сопоставляли жалобы пациентов и данные обследования, предшествующие операции (повышение АД, боли в поясничной области, нарушения уродинамики), с аналогичными показателями в момент исследования. Также выполняли ультразвуковое исследование почек на ультразвуковом сканере Sonnace-6000 с конвексным датчиком 3,5 МГц, при этом оценивали наличие кист, их количество, однородность, толщину стенки и локализацию, а также размеры в трех взаимно перпендикулярных проекциях, максимальный из которых, так же как и при предоперационном обследовании, принимали за размер кисты.

В исследовании использовали пакеты прикладных программ для статистического анализа Statisticafor Windows 8.0 (StatSoft®, Inc., США) и средства Microsoft Office 2013 — для организации и формирования матрицы данных.

Результаты

У пациентов, получивших лапароскопическое лечение, по сравнению с пациентами, которым была выполнена ЧПКП, средняя продолжительность нахождения в стационаре была достоверно больше (p = 0,005). Результаты проведенного при контрольном обследовании анкетирования показали, что, несмотря на оперативное вмешательство, жалобы у многих больных сохранились. Более того, с течением времени в подгруппах пациентов, получивших разные виды лечения, число страдающих болями в поясничной области и имеющих повышенное АД увеличилось. В то же время ни у одного больного, перенесшего вмешательство в связи с вызванным кистой нарушением оттока мочи из почки, при контрольном ультразвуковом сканировании не было обнаружено признаков расширения полостной системы (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от имеющихся жалоб и признаков нарушения оттока мочи из почки до лечения и при контрольном обследовании в зависимости от вида перенесенной операции

Примечание: ЧПКП — чрескожная пункция кисты почки; ЛСИКП — лапароскопическое иссечение кисты почки

По результатам контрольного ультразвукового исследования выяснилось, что, несмотря на ЧПКП и ЛСИКП, кисты почек определялись у большинства обследованных больных — у 32(80 %) и 27(68 %) человек соответственно. При этом средняя величина размера кист в подгруппах пациентов, перенесших ЧПКП и ЛСИКП, уменьшилась и составила 3,0 ± 2,3 и 2,6 ± 2,3 см соответственно, однако у ряда больных размер кисты при контрольном обследовании был равен или превышал исходный (табл. 4). После ЛСИКП исчезновение кисты или уменьшение ее размера встречалось достоверно (р = 0,027) чаще, чем после ЧПКП.

Таблица 4. Результаты контрольного ультразвукового исследования почек у больных, перенесших ЧПКП и ЛСИКП

Примечание: ЧПКП — чрескожная пункция кисты почки; ЛСИКП — лапароскопическое иссечение кисты почки

Обсуждение

В настоящее время чрескожные пункционные и лапароскопические методы получили широкое распространение у больных с солитарными кистами почки. Методика их выполнения предусматривает обязательный этап получения материала для последующего анализа с целью исключения злокачественного новообразования почки. Ни у одного из обследованных нами пациентов оно не было диагностировано или заподозрено.

Отдаленные результаты ЧПКП в нашем исследовании, согласно которым отсутствие или уменьшение размеров кист почек определялось у 58 % пациентов, соответствовали данным, полученным авторами аналогичных работ за рубежом [13, 14]. В то же время мы обнаружили кисты при контрольном ультразвуковом исследовании у двух третей пациентов после ЛСИКП, что значительно превысило показатели рецидивирования (11–45 %), полученные при изучении отдаленных результатов таких операций другими исследователями [15, 16]. Возможной причиной этого могла стать непреднамеренная селекция: контрольное обследование прошли лишь 80 (52 %) из 154 пациентов, с которыми удалось связаться по телефону, и их желание получить консультацию врача могло быть обусловлено наличием жалоб, соответствующих рецидиву заболевания (см. табл. 3). Кроме того, в связи с большим интервалом времени между первичным и контрольным ультразвуковыми исследованиями нельзя исключить образования новых кист в почках. По этим же причинам у многих пациентов при контрольном обследовании сохраняются боли в поясничной области и жалобы на повышение АД. По мнению других исследователей, жалобы, послужившие причиной проведения оперативного лечения по поводу кисты почки, сохраняются в послеоперационном периоде примерно у каждого пятого пациента [15]. Природа этих жалоб различна, поэтому не исключено, что обнаруженная при первичном обследовании таких больных киста почки не вносила существенного вклада в их появление и, следовательно, последующая операция не позволила их устранить. Наша работа дает возможность сделать выводы о целесообразности тщательной дифференциальной диагностики при таких жалобах, а также о необходимости рассматривать их как относительные показания к оперативным вмешательствам по поводу кист почек.

Предотвращение гидронефротической трансформации почки вследствие обструкции, обусловленной кистами (которые при этом часто расположены парапельвикально), является непростой клинической задачей, для ее решения в ходе оперативного вмешательства нередко требуется преодолевать значительные технические сложности [17]. Наши данные дают возможность рассматривать ЧПКП и ЛСИКП как методы, позволяющие успешно устранить обусловленные кистами почек нарушения оттока мочи. Ни у одного из пациентов, прошедших контрольное ультразвуковое обследование в послеоперационном периоде, не было обнаружено признаков расширения чашечно-лоханочной системы.

В то же время наша работа, как и работы других исследователей [6], продемонстрировала более высокую эффективность ЛСИКП по сравнению с ЧПКП в ликвидации или уменьшении размеров кисты, однако при этом оказалось, что при ЛСИКП пребывание пациентов в стационаре было более длительным.

Заключение

ЛСИКП по сравнению с ЧПКП способствовало ликвидации кист или уменьшению их размеров у большего числа пациентов, однако при этом методе время нахождения в стационаре было больше. ЧПКП и ЛСИКП оказались эффективными методами коррекции вызванного кистами нарушения оттока мочи из почек. Жалобы на боли в пояснице и повышение артериального давления следует рассматривать как относительные показания к хирургическому лечению по поводу кист почек.

Литература

1. Ravine D, Gibson RN, Donlan J, Sheffield LJ. An ultrasound renal cyst prevalence survey: specificity data for inherited renal cystic diseases. Am J Kidney Dis. 1993;22(6):803-807. doi: 10.1016/ s0272-6386(12)70338-4.

2. Carrim ZI, Murchison JT. The prevalence of simple renal and hepatic cysts detected by spiral computed tomography. Clin Radiol. 2003;58(8):626-629. doi: 10.1016/s0009-9260(03)00165-x.

3. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 2005;66(3):484-488. doi: 10.1016/j. urology.2005.04.003.

4. Chang CC, Kuo JY, Chan WL, et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst. J Chin Med Assoc. 2007;70(11): 486-491. doi: 10.1016/S1726-4901(08)70046-7.

5. Terada N, Arai Y, Kinukawa N, et al. The 10-year natural history of simple renal cysts. Urology. 2008;71:7-11. doi: 10.1016/j.urology.2007.07.075.

6. Bryniarski P, Kaletka Z, Życzkowski M, et al. Ten-year treatment outcomes including blood cell count disturbances in patients with simple renal cysts. Eur Urology Suppl. 2013;12(4):e1166. doi: 10.1016/s1569-9056(13)61906-5.

7. Zerem E, Imamovic G, Omerovic S. Simple renal cysts and arterial hypertension: does their evacuation decrease the blood pressure? J Hypertens. 2009;27(10):2074-2078. doi: 10.1097/ HJH.0b013e32832f1458.

8. Tatar E, Ozay E, Atakaya M, et al. Simple renal cysts in the solitary kidney: Are they innocent in adult patients? Nephrology (Carlton). 2017;22(5):361-365. doi: 10.1111/nep.12778.

9. Зенков С.С., Захматов Ю.М., Трофимов К.С. Чрескожное пункционное лечение простыхкист// Российский медицинский журнал. – 2003. – № 1. – ​С. 37-40. [Zenkov SS, Zakhmatov YuM, Trofimov KS. Transcutaneous paracentetic treatment of common renal cysts. Rossijskij Medicinskij Zhurnal. 2003;(1):37-40. (In Russ.)]

10. Кадыров З.А., Самко А.А., Гурбанов Ш.Ш., и др. Эндовидеохирургические методы иссечения простых кист почек // Экспериментальная и клиническая урология. – 2010. – № 3. – ​С. 62–65. [Kadyrov ZA, Samko AA, Gurbanov SS, et al. Endoscopic methods of simple renal cysts excision. Experimental and Clinical Urology. 2010;(3):62-65. (In Russ.)]

11. Аль-Шукри С.Х., Антонов А.В., Радомский Ю.А., Ишутин Е.Ю. К вопросу о выборе метода лечения кист почек // Нефрология. – 2005. – Т. 9. – № 1. – ​С. 75–78. [Al-Shukri SKh, Antonov AV, Radomsky YuA, Ishutin EYu. On a decision for method of treatment of kidney cysts. Nephrology. 2005;9(1):75-78. (In Russ.)]

12. Park H, Kim CS. Natural 10-year history of simple renal cysts. Korean J Urol. 2015;56(5):351-356. doi: 10.4111/kju.2015.56.5.351.

13. Li L, Chen CC, Zeng XQ. One-year results of single-session sclerotherapy with bleomycin in simple renal cysts. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(12):1651-1656. doi: 10.1016/j.jvir.2012.08.030.

14. Yonguc T, Sen V, Aydogdu O, et al. The comparison of percutaneous ethanol and polidocanol sclerotherapy in the management of simple renal cysts. Int Urol Nephrol. 2015;47(4):603-607. doi: 10.1007/s11255-015-0953-9.

15. Yoder BM, Wolf JS Jr. Long-term outcome of laparoscopic decortication of peripheral and peripelvic renal and adrenal cysts. J Urol. 2004;171(2Pt1):583-587. doi: 10.1097/01. ju.0000103642.29044.71.

16. Atug F, Burgess SV, Ruiz-Deya G, et al. Long-term durability of laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts. Urology. 2006;68(2):272-275. doi: 10.1016/j.urology.2006.03.009.

17. Kiryluk K, Gupta M. A large obstructive parapelvic cyst: challenging diagnosis and management. Kidney Int. 2007;71(9):955. doi: 10.1038/sj.ki.5002124.

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости". Номер №4/2017 стр. 23-30