Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2015 год

Рудин Ю.Э., Арустамов Л.Д., Марухненко Д.В., Лагутин Г.В.

Открытая расчленяющая пиелопластика по методике Андерсон-Хайнс, описанная в 1949г., является золотым стандартом лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей и взрослых больных. Эффективность данного вида операции по мнению разных авторов составляет 90 – 98% [1, 2, 3]. 

В настоящее время огромное внимание уделяется малоинвазивным технологиям в детской урологии. Эндовидеохирургические методы лечения обструкции лоханочномочеточникового сегмента, такие как лапароскопическая и робот-ассистированная пиелопластика, продемонстрировали показатели эффективности, эквивалентные открытой операции [4, 5, 6, 7]. 

Определенное место в лечении стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента занимают антеи ретроградная эндопиелотомия, баллонная дилатация или Acucise-катетеры. Технику рассечения стриктуры ЛМС холодным ножом через дилатированный кожный нефростомический ход предложили J.Wickam и M. Kellet в 1983 году [8]. Данные эндоскопические методики имеют определенную популярность. Так, у взрослых больных ретроградная уретероскопия позволяет осуществить доступ к зоне стриктуры без повреждения кожных покровов и почечной паренхимы. В детской практике метод имеет ограничения из-за малого диаметра мочеточника. Чрескожный нефростомический доступ позволяет провести эндопиелотомию у детей даже младшего возраста и осуществить быстрое удаление конкремента у пациентов с крупными камнями почек [9, 10]. Осложнения, которые могут возникнуть при использовании данного метода, связаны с выполнением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение), рассечением мочеточника (травма мочеточника с формированием стриктуры, некроз, отрыв и кровотечение) и встречаются с частотой от 1 до 25,7% [11, 12, 13, 14, 15, 16]. 

Баллонная дилатация и применение Acucise-катетера более просты по технике выполнения, чем эндоскопическое рассечение стриктуры ЛМС, при использовании тех же принципов [7, 18, 19, 20]. 

Все описанные эндоскопические процедуры очень привлекательны из-за малой продолжительности оперативного вмешательства и короткого срока пребывания пациента в стационаре по сравнению с открытой пиелопластикой. 

Однако отдаленные результаты лечения выявили более низкую эффективность эндоскопических методик в сравнении с открытой и эндовидеохирургической пиелопластикой Андерсона-Хайнса [20,21]. Основная причина неудач – неправильный подбор больных, попытка использования эндопиелотомии как универсального метода лечения стриктур ЛМС. До сих пор нет четко сформулированных показаний к применению данного метода и абсолютных противопоказаний к его применению. Повторные стриктуры чаще образовывались при очень больших размерах почечной лоханки, при высоком отхождении мочеточника, наличии добавочного сосуда, проходящего через зону стриктуры. Но основными причинами неудач по данным различных авторов были протяженный периуретеральный фиброз, малый диаметр мочеточника для проведения эндопиелотомического стента и протяженный (больше 2 см) стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента [16, 22, 23]. 

У взрослых эндопиелотомия в качестве первичной процедуры значительно менее эффективна, чем открытая и лапароскопическая пиелопластика [24, 25]. Подобные результаты были зарегистрированы и у детей, однако таких сообщений очень мало, и основаны они на небольшом количестве пациентов, с коротким периодом наблюдений [26, 27, 28]. Эндопиелотомия, как вторичная процедура после неудачных пиелопластик, продемонстрировала результаты сопоставимые с повторной пиелопластикой у пациентов детского возраста [28, 29, 30, 31, 32, 33]. Тем не менее, сохраняются разногласия относительно того, является ли эндопиелотомия альтернативным методом лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента из-за ограниченного числа случаев заболевания и коротким периодом наблюдений [31, 34]. 

Особую группу больных детского возраста составляют пациенты с мочекаменной болезнью, в том числе с лигатурным нефролитиазом, на фоне минимальной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. В данной ситуации необходимо позаботиться о малой инвазивности операций без ущерба для результата лечения, а открытая хирургия должна рассматриваться как последняя линия оперативного вмешательства [35]. 

Цель исследования – определить эффективность и безопасность чрескожной антеградной эндопиелотомии в лечении рецидивных стриктур ЛМС в детской практике и определить показания и противопоказания к использованию эндопиелотомии перкутанным доступом у детей. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

За период с 2008 по 2014 гг. перкутанная эндопиелолитотомия выполнена 36 пациентам в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 6,3 года): 20 мальчикам и 16 девочкам. Эндопиелотомия с этапом нефролитотрипсии выполнена 14 больным, остальным пациентам эндопиелотомия выполнялась как самостоятельная операция. Мы не применяли данный метод у первичных больных с гидронефрозом, поскольку не считаем его идеальным для этой группы пациентов. Показанием к операции были короткие стриктуры мочеточника от 2 мм до 10 мм или фиброзные изменения (по типу “шпоры”) пиелоуретерального сегмента после ранее выполненной пластики ЛМС (табл. 1). 

Таблица 1. Характеристика больных в группе 

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА 

Все вмешательства проходили в условиях рентгеноперационной под эндотрахеальным наркозом. Каждое оперативное вмешательство начиналось с ретроградной уретеропиелографии под контролем рентгентелескопии, целью которой было определение проходимости верхних мочевых путей, выявление локализации и протяженности стриктуры мочеточника, а так же установки мочеточникового катетера (рис. 1). Мочевой пузырь дренировался уретральным катетером и пациент укладывался в положение на животе для создания чрескожного доступа. 

Рис. 1. Пациентка Н. 12 лет. Ретроградная уретеропиелография выполненная перед этапом перкутанной нефролитотрипсии с эндопиелотомией. Подтвержден диагноз: стриктура лоханочномочеточникового сегмента слева. Лигатурные камни зоны ЛМС (ранее оперирована в 2003 г. – открытая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента слева) 

Под комбинированным контролем ультразвука и рентгентелескопии, по стандартной методике, производилась пункция чашечнолоханочной системы. Доступ осуществлялся через чашечку, обеспечивающую наиболее удобный подход к зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, устанавливался тубус нефроскопа для оперативного вмешательства. Для дезинтеграции и удаления камней почки, в случае их выявления, применялся гольмиевый лазер (600 µm), либо пневматическая или ультразвуковая литотрипсия аппаратом EMS LithoClast Master® в зависимости от размера используемого доступа. Выявленные лигатуры в просвете лоханки и мочеточника (чаще монофиламентная нить (PDS 5/0) (рис. 2)) удалялись при помощи щипчиков, либо лазера в режиме “абляция”. После этапа “санации” полостей почки переходили к этапу эндопиелотомии. 

Рис. 2. Пациентка Н. 12 лет. Удаленные из области лоханочно-мочеточникового сегмента фрагменты лигатуры и лигатурных конкрементов 

После осмотра пиелоуретерального сегмента производили рассечение зоны стриктуры ЛМС гольмиевым лазером (волокно 230 µm), по латеральной стороне сегмента, продольными разрезами через все слои до периуретеральной жировой клетчатки. Для улучшения визуализации и ориентировки использовались два металлических проводника, установленных через зону стриктуры в ретроградном и антеградном направлениях. Это, по нашему мнению, позволяет контролировать глубину абляции рубцовых тканей в ходе моделирования мочеточника. По достижении необходимого просвета выполнялась установка мочеточникового стента в антеградном направлении. Точность установки контролировалась рентгентелескопией. По завершении вмешательства почка дренировалась нефростомическим дренажем. Продолжительность операции варьировала от 42 до 82 мин (в среднем 51,6 минуты). Интраоперационно осложнений отмечено не было. В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: макрогематурия у одного (2,8%) пациента и гипертермия до 38,00 С также у одного (2,8%). Данные осложнения не требовали проведения дополнительных вмешательств. 

На следующие сутки после операции удалялся уретральный катетер, с помощью обзорной рентгенографии контролировалось правильное расположение мочеточникового стента, наличие резидуальных камней, расположение нефростомического дренажа. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений на 2-4 сутки после вмешательства всем пациентам выполнялось удаление нефростомы. Период госпитализации колебался от 2 до 7 суток (в среднем 3-4 дня). Пациенты выписывались из стационара с мочеточниковым стентом,установленным на срок от 4 до 6 недель. После удаления стента эффективность вмешательства оценивалась через 1, 3, 6 и 12 месяцев по данным УЗИ почек, обзорной и экскретрорной урографии, динамической нефросцинтиграфии, лабораторных исследований мочи и крови. 

У 14 (38,9 %) из 36 больных, которым выполнена нефролитотрипсия были выявлены камни почек размерами от 0,6 до 1,2 см. В зависимости от возраста ребенка и размеров камней, а так же строения ЧЛС применялись нефроскопы различных диаметров: универсальный детский нефроскоп 9,5 Ch, мининефроскоп 15 Ch, стандартные нефроскопы с тубусами 22, 24 Ch. Для лечения резидуальных камней применялась дистанционная литотрипсия. 

Таблица 2. Отдаленные показатели эффективности эндопиелотомии, % 

Отдаленные результаты эндопиелотомии прослежены в сроки от 6 мес. до 6 лет. Хорошие результаты лечения наблюдали у 30 (83,3%) больных, особенно у пациентов с короткими стриктурами до 8 мм (табл. 2), когда были строго соблюдены показания к данному методу. У 6 (16,7 %) пациентов с протяженной стриктурой ЛМС эффект достигнут не был и потребовалась повторная лапароскопическая пластика ЛМС. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

На основании анализа результатов лечения установлено, что эндопиелотомия имеет ряд важных преимуществ: малая травматичность вмешательства, быстрое восстановление физической активности, более короткий период госпитализации. Показатели эффективности эндопиелотомии приближаются к открытым операциям при строгом соблюдении показаний к данному вмешательству. Эндопиелотомия наиболее успешна при повторных операциях после выполнения открытой или лапароскопической пластики ЛМС, когда имеется стриктура, протяженностью не более 8 мм, при наличии изгиба анастомоза в виде «шпоры» или в случае, когдазона анастомоза заполнена грануляционной тканью. Метод чрезвычайно эффективен при лигатурном нефролитиазе с незначительно нарушенным пассажем мочи в зоне ЛМС. Радикальное лечение при данной патологии возможно только после удаления всех лигатур в области анастомоза, в просвете лоханки и мочеточника. Крупные камни почки могут быть также эффективно разрушены при использовании сочетания эндопиелотомии и перкутанной нефролитолапаксии. 

Противопоказаниями для использования данного метода, по нашему мнению, является первичный врожденный гидронефроз с протяженной сегментарной дисплазией стенки мочеточника; наличие пересекающего сосуда нарушающего эвакуацию мочи из лоханки; гидрокаликоз, не сопровождающийся нарушением оттока мочи в зоне ЛМС. Метод не будет эффективен при протяженных стриктурах или облитерациях мочеточника более 10 мм у детей с выраженными рубцовыми процессами в периуретеральной клетчатке и в области лоханки. Значительное снижение функции почки (более 75-80%) так же уменьшает число хороших результатов лечения стриктур ЛМС с использованием эндопиелотомии. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Salem YH, Majd M, Rushton HG, Belman AB. Outcome analysis of pediatric pyeloplasty as a function of patient age, presentation and differential renal function.// J Urol. 1995. Vol. 154, N 5. P. 1889-1893.

2. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. // Br J Urol. 1949. Vol. 21. P. 209–214.

3. Troxel S, Das S, Helfer E, Nugyen M. Laparoscopy versus dorsal lumbotomy for ureteropelvic junction obstruction repair. // J Urol. 2006. Vol. 176, N 3. P. 1073–1076.

4. Sweeney DD, Ost MC, Schneck FX, Docimo SG. Laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011. Vol. 21, N 3. P. 261-265.

5. Piaggio LA, Franc-Guimond J, Noh PH, Wehry M, Figueroa TE, Barthold J, González R. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary repair of ureteropelvic junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. // J Urol. 2007. Vol. 178, N 4, Pt. 2. P. 1579-1583.

6. Tan HL. Laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty in children. // J Urol. 1999. Vol. 162, N 3, Pt. 2. P. 1045-1047.

7. Lam PN, Wong C, Mulholland TL, Campbell JB, Kropp BP. Pediatric laparoscopic pyeloplasty: 4 year experience. // J Endourol. 2007. Vol. 21, N 12. P. 1467-1471.

8. Wickam JEA, Kellet MJ. Percutaneous pyelolysis. // Eur Urol. 1983. Vol. 9, N 2. P. 122–124.

9. Kadir S, White RI, Jr, Engel R. Balloon dilatation of a ureteropelvic junction obstruction. // Radiology. 1982. Vol. 143, N 1. P. 263–264.

10. Inglis JA, Tolley DA. Ureteroscopic pyelolysis for pelvic ureteric junction obstruction. // Br J Urol. 1986. Vol. 58, N 3. P. 250–252.

11. Nadler RB, Rao GS, Pearle MS, Nakada SY, Clayman RV. Acucise endopyelotomy: Assessment of long-term durability.// J Urol. 1996. Vol. 156, N 3. P. 1094–1097.

12. Knudsen BE, Cook AJ, Watterson JD, Beiko DT, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Percutaneous antegrade endopyelotomy: longterm results from one institution. // Urology. 2004. Vol. 63, N 2. P. 230–234.

13. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: An 8-years follow-up. // J Urol. 1993. Vol. 149, N 3. P. 453–456.

14. Khan AM, Holman E, Pa´sztor I, To´th C. Endopyelotomy: experience with 320 cases. // J Endourol. 1997. Vol. 11, N 4. P. 243–246.

15. Ponsky LE, Streem SB. Retrograde endopyelotomy: A comparative study of hot-wire ballon and ureteroscopic laser. // J Endourol. 2006. Vol. 20, N 10. P. 823–826.

16. Biyani CS, Minhas S, el Cast J, Almond DJ, Cooksey G, Hetherington JW. The role of acucise endopyelotomy in the treatment of ureteropelvic junction obstruction. // Eur Urol. 2002. Vol. 41, N 3. P. 305–310.

17. Webber RJ, Pandian SS, McClinton S, Hussey J. Retrograde balloon dilatation for pelviureteric junction obstruction: Long-term follow-up. // J Endourol. 1997. Vol. 11, N 4. P. 239–242.

18. Osther PJ, Geertsen U, Nielsen HV. Ureteropelvic junction obstruction and ureteral stricture treated by simple high-pressure ballon dilatation. // J Endourol. 1998. Vol. 12, N5. P. 429–431. 

19. Nadler RB, Rao GS, Pearle MS, Nakada SY, Clayman RV. Acucise endopyelotomy: Assessment of long-term durability.// J Urol. 1996. Vol. 156, N 3. P. 1094– 1097.

20. Shalhav AL, Giusti G, Elbahnasy AM, Hoenig DM, McDougall EM, Smith DS, Maxwell KL, Clayman RV. Adult endopyelotomy: Impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome. // J Urol. 1998. Vol. 160, N 3, Pt. 1. P. 685–689.

21. Dimarco DS, Gettman MT, McGee SM, Chow GK, Leroy AJ, Slezak J, Patterson DE, Segura JW. Long-term success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution. // J Endourol. 2006. Vol. 20, N 10. P. 707–712.

22. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: An 8-years follow-up. // J Urol. 1993. Vol. 149, N 3. P. 453–456.

23. Mendez-Torres FR, Urena R, Thomas R. Retrograde ureteroscopic endopyelotomy. Urol Clin North Am 2004;31:99–106.

24. Desai MM, Desai MR, Gill IS. Endopyeloplasty versus endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. // Urology. 2004. Vol. 64, N 1. P. 16-21.

25. Gallo F, Schenone M, Giberti C. Ureteropelvic junction obstruction: which is the best treatment today? // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009. Vol. 19, N 5. P. 657-662.

26. Tan HL, Najmaldin A, Webb DR. Endopyelotomy for pelvi-ureteric junction obstruction in children. // Eur Urol. 1993. Vol. 24? N 1. P. 84-88.

27. Schenkman EM, Tarry WF. Comparison of percutaneous endopyelotomy with open pyeloplasty for pediatric ureteropelvic junction obstruction. // J Urol. 1998. Vol. 159, N 3. P. 10131015.

28. Figenshau RS, Clayman RV, Colberg JW, Coplen DE, Soble JJ, Manley CB. Pediatric endopyelotomy: the Washington University experience. // J Urol. 1996. Vol. 156, N 6. P. 2025-2030.

29. Faerber GJ, Ritchey ML, Bloom DA. Percutaneous endopyelotomy in infants and young children after failed open yeloplasty. // J Urol. 1995. Vol. 154, N 4. P. 1495-1497.

30. Capolicchio G, Homsy YL, Houle AM, Brzezinski A, Stein L, Elhilali MM. Long-term results of percutaneous endopyelotomy in the treatment of children with failed open pyeloplasty. // J Urol. 1997. Vol. 158, N 4. P. 1534-1537.

31. Braga LH, Lorenzo AJ, Skeldon S, Dave S, Bagli DJ, Khoury AE, Pippi Salle JL, Farhat WA. Failed pyeloplasty in children: comparative analysis of retrograde endopyelotomy versus redo pyeloplasty. // J Urol. 2007. Vol. 178, N 6. P. 2571-2575.

32. Veenboer PW, Chrzan R, Dik P, Klijn AJ, de Jong TP. Secondary endoscopic pyelotomy in children with failed pyeloplasty . // Urology. 2011. Vol. 77, N 6. P. 1450-1454.

33. Docimo SG, Kavoussi LR. The role of endourological techniques in the treatment of the pediatric ureteropelvic junction. // J Urol. 1997. Vol. 158, N 4. P. 1538.

34. Thomas JC, DeMarco RT, Donohoe JM, Adams MC, Pope JC 4th, Brock JW 3rd. Management of the failed pyeloplasty: a contemporary review. // J Urol. 2005. Vol. 174, N 6. P. 2363-2366.

35. Tiselius HG, Ackerman D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on Urolithiasis. In: Frohneberg D , Hedlund PO, Lobel B, Mandressi A, Parsons K, Rioja Sans LA, Sofras F, editor. // EAU Guidelines. 2001.