М.И. Коган, В.П. Глухов, А.В. Ильяш, В.В. Митусов, М.Б. Чибичян
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону).
Многоэтапные уретропластики (≥ 2 этапов) производятся больным с наи-более сложными стриктурами и облитерациями спонгиозной уретры. При этом данная хирургия сопряжена с высокими рисками осложнений, в том числе и рецидивов.
Многоэтапные уретропластики (2 и больше этапов) производятся больным с наиболее сложными стриктурами и облитерациями передней уретры [1-3]. К данной категории относят пациентов с рецидивными, особо протяженными (≥ 7 см, пануретральными) или множественными стриктурами уретры, осложненными тяжелым уретритом, массивным спонгиофиброзом и рубцовыми изменениями окружающих тканей вследствие склероатрофического лихена или предшествующих неудачных исходов операций, в том числе и по поводу гипоспадии, отсутствием части уретры или наличием уретрокожных свищей, воспалительных инфильтратов и абсцессов парауретральных тканей, камней, дивертикулов уретры и так далее [1-5]. Естественно, что многоэтапная хирургия сопряжена с бОльшими рисками осложнений, в том числе и рецидивов, чем одноэтапная. Так, частота рецидивов после одноэтапной хирургии составляет 10 – 20%, а после многоэтапной – 10- 40% [4-10].
Ранее установлено, что при анастомотической уретропластике в развитии рецидивов важную роль играют ишемия в зоне анастомоза и продолжающийся после операции воспалительный процесс в уретре [11, 12]. Однако только ли эти факторы значимы в развитии рецидивов после аугментационной и заместительной уретропластик, остается до сих пор вопросом дискуссии. И несмотря на то, что в литературе уже описан ряд факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на результат хирургии, представляется, что именно многоэтапные уретропластики, имея вероятно наиболее высокие риски осложнений, остаются до конца не изученными с этой точки зрения.
Цель исследования – выявить факторы риска рецидива стриктур уретры при многоэтапной уретропластике с тем, чтобы определить показания к уретропластике либо к окончательной уретростомии.
В исследование, проводимое с 2010 по 2019 гг., включено 110 мужчин (I группа) в возрасте 44,15 ± 14,64 (18 – 84) лет, которым были выполнены многоэтапные уретропластики по поводу структур передней уретры, и 48 мужчин (II группа) в возрасте 59,65 ± 12,13 (29 – 88) лет, которым были произведены окончательные (постоянные) пенильные или промежностные уретростомы по тому же поводу. При среднем сроке наблюдения 61,33 ± 32,84 (9 – 131) месяцев у 32 (29,1%) мужчин I группы диагностирован рецидив стриктур уретры, а во II группе при таком же сроке наблюдения в 7 (14,9%) случаях отмечен стеноз уретростом, требующий хирургической коррекции или бужирования (p< 0,001). Методы статистического анализа. Оценку риска рецидива стриктур уретры проводили по 25 качественным и 6 количественным переменным. При анализе учитывали такие клинические параметры, как возраст пациентов, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, предыдущее лечение и длительность стриктурной болезни, этиологию, протяженность и локализацию стриктур. Вклад различных факторов в развитие рецидива стриктур уретры определяли с помощью одномерного анализа путем вычисления относительного риска. Статистическую значимость тестировали с помощью критерия χ2. Многомерный анализ выполняли посредством оценки логистической регрессии. По результатам оценки модели рассчитаны показатели отношения шансов, и определен прогноз риска осложнений при разных сочетаниях факторов. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы «SPSS Statistics v. 17.0».
Одномерный анализ оценки факторов риска рецидива структур уретры при многоэтапной уретропластике представлен в таблице 1.
Риск рецидива достоверно повышает только протяженность стриктур уретры (p< 0,001). Остальные изучаемые факторы статистически значимого влияния на развитие рецидива не оказывали, хотя такие факторы как предшествующие открытые и эндоскопические операции, бужирование стриктур уретры в анамнезе и многофокусность стриктур оказались близки к пороговому уровню достоверности при р-значениях, равных 0,06 – 0,09.
Для выявления факторов, которые способствуют определению показаний и выбору многоэтапной уретропластики, нами проведено сравнение в одномерном анализе данных 32-х пациентов с рецидивом стриктур после многоэтапной уретропластики и 41-го пациента с безрецидивным течением после формирования постоянных уретростом. Анализ по вышеприведенным факторам показал, что повышение риска рецидива после уретропластики связано с возрастом пациента (p< 0,001), предшествующей хирургической коррекцией гипоспадии (в 6,56 раза; p= 0,04), многофокусностью локализации (в 2,62 раза; p= 0,04) и протяженностью стриктур уретры (p= 0,03), а снижение риска рецидива ассоциировано с отсутствием уретрокожных свищей (в 0,84 раза; p= 0,008) и идиопатической природой сужений мочеиспускательного канала (в 0,2 раза; p= 0,009).
Многомерный анализ данных выявил совместную вариацию факторов, негативно влияющих на результат многоэтапной уретропластики. В таблице 2 представлены результаты оценки модели логистической регрессии с зависимой переменной «наличие рецидива» от комплекса факторов. Модель является стати- стически значимой по критерию χ2 (p< 0,0001).
Наибольший вклад в развитие рецидива вносят стриктуры, сформировавшиеся после неудачной пластики гипоспадии: отношение шансов к рецидиву у данных пациентов возрастает в 38,5 раз (p= 0,004). Каждый сантиметр стриктуры уретры повышает риск рецидива в 1,2 раза (p= 0,008), многофокусность стриктур уретры – в 6,3 раза (p= 0,014), бужирование в анамнезе – в 6,5 раз (p= 0,005), сахарный диабет или снижение толерантности к углеводам – в 13 раз (p= 0,043).
Вероятность развития рецидива с использованием нашей модели можно оценить по формуле:
где Р – вероятность рецидива; x1 – этиология стриктуры (принимает значение 1, если стриктура сформировалась после неудачной пластики гипоспадии, 0 – при иной этиологии стриктуры); x2 – протяженность стриктуры (см); х3 – многофокусность локализации стриктуры (принимает значение 1, если стриктура имеет многофокусную локализацию, 0 – однофокусную); х4 – сахарный диабет / на- рушение толерантности к углеводам (принимает значение 1, если у пациента име- ется сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, 0 – если нет); х5 – бужирование стриктуры (принимает значение 1, если пациенту проводили бу- жирование стриктуры уретры в анамнезе, 0 – если не проводили).
К примеру, возможность оценки прогноза риска рецидива стриктур уретры протяженностью 18 и 8 см при разных сочетаниях факторов представлена в таблице 3.
Таким образом, расчетные риски рецидива стриктур уретры для многоэтапной уретропластики при сочетании большинства неблагоприятных факторов оказались очень высоки.
На сегодняшний день выявлен ряд факторов риска рецидива стриктур уретры, которые, в основном, получены на основании статистических методов расчета. Так, к примеру, в исследовании, проведенным D. Chapman и соавт., независимыми предикторами рецидива стриктур после уретропластики при изолированных стриктурах бульбарной уретры названы длина и инфекционная природа стриктур, общий неблагоприятный коморбидный фон пациентов и, в частности, ожирение. B.N. Breyer и соавт. в многомерном анализе показали, что на отдаленные результаты уретропластики, помимо протяженности стриктур, негативное влияние оказывают предшествующие эндоскопические или открытые операции на мочеиспускательном канале, а также курение и сахарный диабет [13].
Употребление табака и роль сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гипотестостеронемия, метаболический синдром) в развитии рецидива стриктур уретры во многом связывают с их опосредованным повреждающим действием на капиллярный кровоток, что способствует нарушению перфузии тканей, формированию хронической ишемии в зоне операции и может нарушать заживление ран [14-17]. Также в исследованиях доказано важное значение в неблагоприятном исходе уретропластик спонгиофиброза, развившегося после неудачной коррекции гипоспадии, лучевой терапии органов малого таза или вследствие распространенного склероатрофического лихена [1, 18, 19].
В нашем исследовании на основании одномерного и многомерного анализов установлено, что факторами риска рецидива при многоэтапной уретропластике стриктур спонгиозной уретры являются протяженность, многофокусная локализация стриктур, предшествующая хирургическая коррекция гипоспадии, бужирование стриктур в анамнезе, наличие уретрокожных свищей и сахарного диабета. Разработанная прогностическая модель показывает, что при сочетании большинства неблагоприятных факторов расчетные показатели рисков рецидива стриктур уретры имеют очень высокие значения. В связи с чем, выявление лиц с высоким риском рецидива может явиться в части случаев обоснованием для отказа от уретропластики в пользу уретростомии либо служить ориентиром для включения данных пациентов в протоколы особо тщательного последующего наблюдения и профилактики осложняющих факторов с учетом данных предыдущих исследований по изучению предикторов рецидивов – отказа от курения, контроля гликемии и лишнего веса, улучшения микроциркуляции и так далее.
Многоэтапная хирургия сложных стриктур спонгиозной уретры имеет высокие риски рецидива сужений на каждом из этапов оперативного лечения и при более чем пятилетнем сроке наблюдения. Факторы риска рецидива в большей мере зависят от исходных характеристик стриктур уретры, чем от соматического состояния пациентов. Оценка факторов риска рецидивов в части случаев может склонить как хирурга, так и пациента к выбору постоянной деривации мочи в виде уретростомии, нежели уретропластики.
Комментарии