Ершов А.В.

К.м.н., уролог ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина», ассистент кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО КрасГМУ, г. Красноярск

Особенности доступа к почке при ПНЛ заключаются в том, что оператор не может видеть доступ к почке в отличие от открытой или лапароскопической хирургии. Также инструменты вводятся «вслепую», что требует от уролога отличных навыков использования рентгенологической и УЗ-визуализации. Особенно сложными являются две ситуации – потеря рабочего хода и перфорация чашечно-лоханочной системы при ПНЛ.

Факторы риска при дилатации рабочего канала можно разделить на анатомические и хирургические. К анатомическим относятся отсутствие расширения ЧЛС, умеренная пиелоэктазия, камень, занимающий всю чашечку почки/полный коралловидный камень, узкая шейка чашечки, гипермобильная почка и проч. К хирургическим можно отнести малый опыт (менее 60 выполненных доступов, в случае пациентов с ожирением – менее 150), неверная настройка угла и плохое качество изображения С-дуги, задержка в экспозиции и отображении С-дуги, плохое качество струн и дилатационных наборов, чрезмерный энтузиазм хирурга.

Цель формирования рабочего канала – пройти дилататором в собирательную систему почки без перегиба и смещения струны-проводника или смещения почки. Здесь важно избежать потери рабочего хода в момент формирования доступа. Почему? Потеря рабочего хода может привести к травме паренхимы, тампонаде рабочего канала и ЧЛС, экстравазации ирригационной жидкости, выходу камня в периренальное пространство и панике хирурга.

Артем Владимирович поделился полезными советами для решения данной проблемы. Проводник можно продвинуть под рентгенологическим контролем, чтобы излом оказался внутри ЧЛС почки. Также можно заменить струну с помощью мочеточникового катетера 6 Fr или аналогичного, например, Cobra 1, используемого сосудистыми хирургами. Если струна-проводник перегибается, обычно очень трудно или невозможно продолжать расширение с помощью этой струны, требуется повторная пункция. При полной потере рабочего хода применяются мини-нефроскоп с малым напором ирригационной жидкости или уретероскоп.

При осуществлении доступа в недилатированную систему, полностью заполненную коралловидным камнем, лектор посоветовал использовать телескопические дилататоры из металла и тефлона.

В заключении выступления эксперт посоветовал быть готовыми к осложнениям во время ПНЛ. Обязательно продумать альтернативный план для предотвращения осложнений. Каждая операция уникальна и должна тщательно планироваться с особым вниманием к анамнезу и анатомии пациента, околопочечным структурам, почке и конкременту.

Подготовила Шадеркина В.А.,
научный редактор Uroweb.ru