И.С. Шорманов ¹ , Д.Н. Щедров ^2
1ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль;
²ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», Ярославль

Введение

Экстренное оперативное вмешательство представляет собой основной метод лечения больных с торсией гонады. Несмотря на ургентность состояния из-за развивающейся ишемии яичка, подготовка к операции занимает определенное время, нужное для дообследования больного, его транспортировки в операционную, подготовки анестезиологической службы. В этой связи весьма актуальна задача уменьшить неблагоприятные последствия ишемии для гонады и ее репродуктивной функции в последующем. Наиболее эффективным и распространенным способом снижения тестикулярной ишемии до операции является закрытая мануальная деторсия. Манипуляция проста и эффективна, а ее методика подробно описана в литературе [1–3].

Данные об эффективности закрытой мануальной деторсии противоречивы — встречаются как положительные отзывы [4], так и прямо противоположные [5], но все исследователи сходятся во мнении, что эффективность метода обратно пропорциональна длительности торсии [1]. R.H. Jefferson et al. (1998) указывают на эффективность процедуры у 80 % больных, но отмечают большое число выявлений резидуальной торсии — 28 % [4]. E.B. Cornel, H.F.M. Karthaus (1999) сообщают о повышении частоты сохранения гонады при использовании методики в комплексе лечебных мероприятий до 90 % [6]. T.W. Snodgrass (2013) отмечает эффективность метода в 32 % наблюдений без резидуальной торсии [7]. Напротив, А.В. Бухмин, И.В. Никитин (2000) указывают на чрезвычайно низкую эффективность данной методики — только 0,9 % [5].

Разнообразны данные о частоте применения мануальной деторсии яичка. И.Ш. Эргашев, Т.П. Хакомов (2010) вообще отказались от попыток ее проведения, считая, что направление торсии непредсказуемо в 26 % случаев и подобная манипуляция может усугубить ишемию [8]. В то же время С.Ю. Комарова и др. (2017) выполняли мануальную деторсию 30,4 % больных, преимущественно в сроки до суток от начала заболевания, считая ее основным методом лечения наряду с оперативным вмешательством [9]. В связи с возможностью резидуальной торсии операция предлагается как обязательный компонент для контроля деторсии [10]. Другие авторы данное положение подвергают сомнению, и опубликованы положительные результаты применения допплерографии для контроля деторсии [11, 12].

Таким образом, проблема использования мануальной деторсии до конца не решена и отмечается полярность мнений исследователей. Остаются неясными вопросы относительно эффективности методики в зависимости от возраста пациента, длительности торсии гонады, не изучена эффективность методики при выраженном вторичном гидроцеле. Вышесказанное определяет актуальность исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности закрытой мануальной деторсии у детей различных возрастных групп и выявление влияющих на нее факторов.

Материалы и методы

Мануальную деторсию гонады выполняли 79 детям разного возраста (от новорожденных до 18 лет) с заворотом яичка. Процедуру проводили по классической методике, описанной Я.Б. Юдиным и др. (1987) и широко известной урологам и детским хирургам [13]. Суть ее заключается в следующем. Яичко с тканями мошонки захватывают рукой и ротируют на 180° в направлении, противоположном срединному шву мошонки, одновременно производя легкую тракцию книзу. После этого яичко отпускают и повторяют манипуляцию несколько раз. При успешной деторсии снижается интенсивность или полностью купируется болевой синдром, яичко становится более мобильным, занимает анатомически типичное положение в мошонке. На рис. 1 приведена схема мануальной деторсии.

Рис. 1. Схема направления мануальной деторсии по Я.Б. Юдину и др. (1987)

При проведении деторсии руководствовались следующими положениями:

• максимально возможно быстрое выполнение операции после мануальной деторсии, выжидательная тактика после деторсии недопустима даже при достижении клинического эффекта, так как проведение ее не является гарантом полной деторсии ввиду неизвестной степени заворота, сложности лучевой визуализации неполного заворота и риска рецидива торсии;
• выполнение манипуляции при длительности заболевания до 24 часов, при большей длительности торсии, когда развиваются выраженный отек тканей и воспалительные изменения оболочек мошонки, манипуляция неэффективна и, как правило, технически невозможна;
• абсолютным показанием является невозможность выполнения операции немедленно по организационным причинам (занятость экстренной операционной в дежурное время и т. д.);
• необходим контроль процедуры в доплеровском режиме;
• процедура нецелесообразна и невозможна при атипичной локализации яичка (эктопия или ретенция яичка).

Эффективной считали манипуляцию в случае купирования болевого синдрома после ее завершения, анатомически правильное положение яичка на дне мошонки с сохранением продольной оси, восстановление кровотока и его геперперфузия по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).

До проведения деторсии 14 пациентам с вторичным гидроцеле была проведена пункция мошонки — в передненижнем направлении с учетом наиболее значительной толщины прослойки выпота. Осложнений пункции не отмечено. При последующем оперативном вмешательстве у всех больных оценивали количество случаев и градус резидуальной торсии.

Проанализирована эффективность деторсии в зависимости от сроков ишемии на момент проведения манипуляции и от возраста пациента.

Оценивали клинические проявления — купирование болевого синдрома, возможность безболевой тракции яичка книзу, анатомически нормальное расположение яичка на дне мошонки с сохранением вертикальной оси. Оценены ультразвуковые (поперечное положение яичка, извитость структур семенного канатика) и доплерографические критерии (извитость сосудов семенного канатика, гипоперфузия тестикулы), интраоперационная картина (наличие и степень выраженности резидуальной торсии).

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XL Statistics, version 4. Сравнение двух количественных показателей в разных группах осуществляли при помощи критерия Манна– Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Частота купирования клинических проявления заворота прямо пропорциональна, а частота остаточной торсии обратно пропорциональна сроку заболевания.

Анализ возможностей ультразвукового исследования (УЗИ) и ультразвуковой допплерографии показал, что практически при любом сроке заболевания эффективность УЗДГ выше, чем УЗИ, за счет визуализации сосудистых структур, однако даже доплеровское исследование в половине случаев не показывает сохраняющуюся резидуальную торсию.

Минимальной степенью заворота яичка, которая вызывала бы ишемические изменения, является 90°. Данная степень торсии обнаруживается интраоперационно крайне редко (по нашим данным, 0,8 % всех случаев заворота) и приводит к изменениям только при длительности ишемии более 6 часов. В более ранние сроки констатирована степень остаточной ротации семенного канатика, не вызывающая ишемии. Срок ишемии со степенью остаточной ротации 98° является пограничным и может вызывать ишемические расстройства внутрипаренхиматозного кровотока. В более поздние сроки заболевания к моменту деторсии остаточная ишемия превышает 115° и клинически значима, что позволяет говорить о неэффективности деторсии как самостоятельной процедуры. Частота остаточной торсии также напрямую зависит от длительности ишемии и колеблется в различные сроки от 25 до 75 %.

Оценка эффективности деторсии в зависимости от длительности заболевания представлена в табл. 1.

Таблица 1. Эффективность закрытой мануальной деторсии в зависимости от срока ишемии

Мануальная деторсия наиболее эффективна у подростков, что связано с большим объемом тестикулы и развитостью элементов семенного канатика. Методы лучевой визуализации в оценке остаточной торсии также более достоверны у детей старше 10 лет, что связано с более активной тестикулярной перфузией и большими скоростями кровотока. В данной возрастной группе различия точности интраоперационной диагностики и лучевых методов наименьшие и сокращаются до 20 и 12 % соответственно по сравнению с УЗИ и УЗДГ. У детей более младшего возраста данная величина достигает 40–50 %. Эффективность деторсии у детей различного возраста представлена в табл. 2.

Таблица 2. Эффективность закрытой мануальной деторсии в различных возрастных группах

В ряде случаев, особенно при длительности заболевания более суток, проведению деторсии мешает выпот в серозной полости, обусловленный нарушениями микроциркуляции в тестикуле, а затем и присоединившейся воспалительной реакцией. Данное состояние мы отмечали в 28 случаях. Объем выпота оценивали по УЗИ, и он составлял 17,5 ± 3,2 мл. С целью более эффективной мануальной деторсии нами проведена предварительная пункция мошонки, при которой выпот был эвакуирован. Объем остаточного выпота после пункции составлял 3,2 ± 0,7 мл.

Проведен сравнительный анализ эффективности мануальной деторсии у пациентов на фоне выпота в серозной полости (n = 14) и с его предварительной эвакуацией (n = 14). При сравнении двух однородных групп пациентов установлено, что эффективность деторсии в «пустой» мошонке выше, чем на фоне вторичного гидроцеле. Эффективность деторсии больше на 14,2 %, градус остаточной торсии уменьшался более чем в два раза. Следует отметить, что при деторсии на фоне пунктированного гидроцеле остаточная торсия минимальна и клинически незначима (45 ± 8°), в то время как при выполнении манипуляции на фоне выпота она значительно больше (110 ± 17°) и имеет большое клиническое значение, вызывая ишемические изменения. Частота орхэктомии в финале оперативного вмешательства существенно снижается при выполнении мануальной деторсии в более благоприятных условиях без гидроцеле.

Результаты эффективности деторсии в зависимости от наличия или отсутствия гидроцеле представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность закрытой мануальной деторсии в зависимости от наличия вторичного гидроцеле

Выводы

1. Эффективность мануальной деторсии прямо пропорциональна возрасту пациента и обратно пропорциональна длительности предшествующей ишемии.
2. Значительная частота встречаемости остаточной торсии не позволяет считать закрытую мануальную деторсию самостоятельным методом в лечении заворота яичка у детей, а УЗИ и УЗДГ — полностью достоверными критериями оценки его эффективности.
3. Эффективность метода закрытой мануальной деторсии позволяет рекомендовать его пациентам всех возрастных категорий, кроме новорожденных в первые сутки заболевания, однако после проведения манипуляции выполнение экстренного оперативного вмешательства является обязательным.
4. Проведение разгрузочной пункции серозной полости яичка у пациентов с вторичным гидроцеле на фоне заворота яичка существенно повышает эффективность мануальной деторсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Клиническая андрология / Под ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхайра, Т. Харгрива; пер. с англ. Д.А. Бедретдиновой, Т.Н. Гармановой / Под ред. О.И. Аполихина, И.И. Абдуллина. – ​М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. [Clinical Andrology. Ed. by W.-B. Schill, F.H. Comhaire, T.B. Hargreav; translation from English by D.A. Bedretdinova, T.N. Garmanova. Ed. by O.I. Apolichin, I.I. Abdullin. Moscow: GEOTAR- Media; 2011. (In Russ.)]
2. Юдин Я.Б., Саховский А.Ф. Острые заболевания яичек у детей: Методические рекомендации для врачей. – ​Новокузнецк, 1979. [Yudin YaB, Sakhovskii AF. Ostrye zabolevaniya yaichek u detei. Metodicheskie rekomendatsii dlya vrachei. Novokuznetsk; 1979. (In Russ.)]
3. Окулов А.Б. Хирургическая тактика при заболеваниях органов репродуктивной системы у детей: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2001. [Okulov AB. Khirurgicheskaya taktika pri zabolevaniyakh organov reproduktivnoi sistemy u detei [dissertation]. Moscow; 2001. (In Russ.)]
4. Jefferson RH, Perez LM, Joseph DB. Critical analysis of the clinical presentation of acute scrotum: a 9-year experience at a single institution. J Urol. 1997;158(3):1198-1200. doi: 10.1016/s0022- 5347(01)64426-4.
5. Бухмин А.В., Никитин И.В. Острая мошонка у детей / Материалы трудов VIII Международного конгресса урологов; 2000; Харьков. [Bukhmin AV, Nikitin IV. Ostraya moshonka u detei. (Conference proceedings) VIII Mezhdunarodnyy Kongress urologov; 2000; Khar’kov. (In Russ.)]
6. Cornel EB, Karthaus HFM. Manual detorsion of the twisted spermatic cord. BJU International. 2001;83(6):672-674. doi: 10.1046/j.1464-410x.1999.00003.x.
7. Snodgrass TW. Pediatric Urology Practice. New York: Springer; 2013.
8. Эргашев И.Ш., Хакомов Т.П. Диагностика и тактика лечения при синдроме отечной мошонки у детей // Детская хирургия. – 2010. – ​Т. 14. – № 3. – ​С. 23–26. [Ergashev ISh, Khakomov TP. Diagnostika i taktika lecheniya pri sindrome otechnoi moshonki u detei. Detskaya khirurgiya. 2010;14(3):23-26. (In Russ.)]
9. Комарова С.Ю., Цап Н.А., Чукреев В.И. Особенности консервативной и оперативной тактики при перекруте яичка // Детская хирургия. – 2016. – ​Т. 20. – № 4. – ​С. 185–188. [Komarova SYu, Tsap NA, Chukreev VI. Peculiarities of conservative and surgical treatment of testicular torsion. Detskaya khirurgiya. 2016;20(4):185-188. (In Russ.)]. doi: 10.18821/1560-9510- 2016-20-4-185-188.
10. Пулатов А.Т., Карасева О.В., Медведев И.В. О консервативном расправлении перекрута яичка у детей // Детская хирургия. – 2004. – ​Т. 8. – № 2. – ​С. 6–10. [Pulatov AT, Karaseva OV, Medvedev IV. O konservativnom raspravlenii perekrutayaichka u detei. Detskaya khirurgiya. 2004;8(2):6-10. (In Russ).]
11. Kiesling Jr VJ, Schroeder DE, Pauljev P, Hull J. Spermatic cord block and manual reduction: primary theatment for spermatic cord torsion. J Urol. 1984;132(5):921-923. doi: 10.1016/s0022- 5347(17)49947-2.
12. Garel L, Dubois J, Azzie G, et al. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular torsion. Pediatr Radiol. 2000;30(1):41-44. doi: 10.1007/s002470050012.
13. Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. – ​М.: Медицина, 1987. [Judin YaB, Okulov AB, Zuev YuE, Sahovskij AF. Ostrye zabolevanija organov moshonki u detej. Moscow: Medicina; 1987. (In Russ.)]

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости" 2018 №1, стр. 34-39