Попов С.В., И.Н. Орлов, И.С. Пазин, Д.А. Сытник, Зубков И.В., Стецик Е.О., Горелик М.Л., Перфильев М.А.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Методика перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) прошла долгий путь к становлению техники, как «золотого стандарта» лечения нефролитиаза. Благодаря малой инвазивности, высоким показателям «состояния, свободного от камней» (SFR – stone free rate), она превосходит такие методы, как дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), не говоря уже об открытых методах оперативного лечения конкрементов почек, которые в современном медицинском мире применяются по строжайшим показаниям. Однако при всей своей эффективности ПНЛТ чревата осложнениями, наиболее грозными из которых являются интра- и послеоперационное кровотечение, в том числе с формированием псевдоаневризмы ветвей почечной артерии, а также повреждение соседних органов. Принимая во внимание изложенные факты, современная тенденция сводится к необходимости миниатюризации перкутанного оборудования. В настоящее время существует следующая градация размеров перкутанного доступа, обусловленного определенным калибром эндоскопа: стандартный (24-30 Fr), мини- (14-20 Fr), ультрамини- (11-13 Fr), микро- (4,8-8 Fr). Миниатюрные инструменты позволяют снизить риск кровотечения, уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде и сократить длительность госпитализации пациентов при сопоставимых значениях SFR в сравнении со стандартной ПНЛТ.
На данный момент из всех представленных модификаций наименее инвазивной прдставляется микроперкутанная. В данной обзорной статье описывается история развития микроПНЛТ, а также опыт использования этой методики различными авторами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Был проведен анализ оригинальных статей по следующим базам данных: Pubmed, Scopus, Scopus, Web of Science в период с 2011 по 2020 гг., посвященных микроперкутанной нефролитотрипсии. Найдено более 70 научных публикаций, из которых выполнен анализ 26 научных работ, наиболее полно отвечающих тематике статьи.
Также были проанализированы современные показания, техника операции и ее модификации, исходы (SFR, осложнения и конверсии операции), проведен сравненительный обзор с другими вмешательствами и описаны перспективы развития методики.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА ОБ ЭВОЛЮЦИИ МЕТОДА
«Насколько миниатюрным может быть перкутанный тракт?» – этот гипотетический вопрос встал краеугольным камнем в революции методики ПНЛТ. Общепризнанным фактом считается, что «идеальная» пункция является ключом к успешному выполнению чрескожного вмешательства. В 2010 году на конгрессе американской ассоциации урологов (AUA) M.J. Bader и соавт. представили революционную разработку – «всевидящую иглу» (all-seeing needle) для осуществления доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) Концепция основывалась на точном визуальном контроле прецизионности пункции за счет микрооптических камер диаметром 0,6-0,9 мм, помещенных в пункционную канюлю калибра 4,85 Fr. Изначально вышеупомянутая пункция выполнялась в качестве эксперимента перед стандартной ПНЛТ у 15 пациентов, в результате чего не было отмечено серьезных осложнений [1]. Уже через год M. Desai и соавт. разработали и продемонстрировали технику, при которой операция выполнялась через саму иглу, что избавляло от необходимости в дилатации перкутанного почечного тракта [2]. Игла калибра 4,85 Fr с трехходовым коннектором размещала в себе канал для ирригации, микрооптики, а также лазерного волокна диаметром 200-230 мкм. Диаметр канюли не позволял извлекать какие-либо фрагменты конкрементов, поэтому их отхождение осуществлялось антеградно по предварительно катетеризированному мочеточнику. Стоит отметить, что наиболее актуальной проблемой при микроПНЛТ является эвакуация фрагментов конкрементов из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), так как при миграции наиболее крупных из них в дистальные отделы мочеточника и формировании «каменной дорожки» возникает обструкция мочевыводящих путей (МВП), приводящая к эпизодам почечной колики, а также инфекционно-воспалительным осложнениям. Это определяет, прежде всего, важность настроек лазерного аппарата, обеспечивающих «распыление» конкремента (dusting-эффект). Не менее насущным является вопрос ретроградного дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП) при микроПНЛТ. Так, помимо использования мочеточниковых катетеров, применяется альтернативный способ эвакуации фрагментов конкремента и деривации ирригационной жидкости для поддержания оптимального внутрилоханочного давления при помощи использования мочеточникового кожуха. Данный метод позволяет сократить время оперативного вмешательства, поскольку нет необходимости дезинтегрировать конкремент «в пыль», а отхождение фрагментов по просвету кожуха обеспечивает высокий уровень SFR. Однако у подобного метода есть спорные моменты: проведение мочеточникового кожуха по «неподготовленному» мочеточнику увеличивает вероятность его травматического повреждения и, как следствие, повышает риск развития стриктур, а также требует увеличения времени операции. Так, использование предварительно установленного мочеточникового кожуха размером 10/12 Fr в предстентированный «подготовленный» мочеточник позволило А.Г. Мартову и соавт. эффективно выполнить микроПНЛТ при размерах камней менее 1,5 см с эффективностью 93,4 %, а при крупных камнях почек размером более 1,5 см добиться успеха в 82,4% случаев [3]. Похожий способ лечения конкрементов размером > 2 см предложили С.В. Попов и соавт. В предстентированный мочеточник устанавливался мочеточниковый кожух размером 8/10 Fr и выполнялась микроПНЛТ. После завершения фрагментации конкремента интраоперационно устанавливался JJ-стент, тракционная нить которого выводилась на кожу с целью последующего перкутанного удаления через 10 дней в амбулаторных условиях. При данной технике исследователям удалось добиться результатов SFR в 85,9% с отсутствием в данной группе послеоперационных осложнений [4].
Очевидным преимуществом микроПНЛТ является однопункционный доступ в ЧЛС и наименьший диаметр формируемого перкутанного хода. N.K. Hatipoglu и соавт., проанализировав результаты 140 оперативных вмешательств, пришли к выводу, что микроПНЛТ является эффективным и безопасным способом лечения конкрементов почек малых и средних размеров (<2 см), что позволяет рекомендовать его как альтернативное оперативное пособие наряду с ДУВЛ и РИРХ [5].
ПОКАЗАНИЯ К МИКРОПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ
Методика микроперкутанной нефролитотрипсии за 10 лет своего существования претерпела своего рода «эволюцию» и расширила показания в лечении нефролитиаза и не только. На заре своего появления единственным показанием для микроПНЛТ были единичные конкременты почки менее 15 мм и отдельные конкременты нижней чашечки [6]. Однако в настоящее время существуют работы, демонстрирующие применение методики при камнях (в том числе коралловидных) рамером до 30 мм [7]. В случае коралловидного нефролитиаза в подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в формировании дополнительных чрескожных доступов, выполнения этапных операций или сочетания ПНЛТ с ДУВЛ [8]. Камни чашечковых дивертикулов, в сочетании с инфундибулярным стенозом при наличии кондуитов, аномалий расположения почек все больше и чаще успешно подвергаются лечению при помощи микроПНЛТ [9]. Благодаря своей малой травматичности, данная методика нашла широкое применение в педиатрической практике [10 – 12]. В 2017 г. A.P. Ganpule и соавт. опубликовали интересную работу, демонстрирующую расширение области применения микроПНЛТ. С увеличением опыта использования данной техники и впечатляющих результатов лечения пациентов с нефролитиазом, авторы изучили применение микроПНЛТ в 3 случаях уретеролитиаза дистальных отделов мочеточника, в 2 случаях – микроперкутанной цистолитотрипсии, в 3 наблюдениях введения формообразующего препарата в коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также данная методика нашла свое применение в биопсии новобразований верхних отделов мочевыводящего тракта и лазерной фульгурации задних уретральных клапанов [13]. Кроме того, микроперкутанная техника, как продемонстрировали R. Ganesamoni и соавт. может с успехом применяться для лечения нефролитиаза у пациентов с тазовой дистопией почки [9].
ТЕХНИКА МИКРОПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ
Для осуществления операции применяется оригинальный набор для микроПНЛТ фирмы «Polydiagnost». В состав системы входят следующие компоненты: пункционная игла калибром 4,85 Fr, микроамплатц-кожух 8 Fr, дилатационный буж 8 Fr, проводниковая струна, коннекторы для подключения ирригационной системы и проведения лазерного волокна. Операция, как правило, выполняется под эндотрахеальным наркозом, хотя Т. Karatag и соавт. сообщили об успешных результатах ее проведения под спинальной анестезией [14]. В качестве подготовительного этапа в литотомической позиции устанавливается мочеточниковый катетер 5-7 Fr, либо мочеточниковый кожух 10/12-12/14 Fr, затем пациента переворачивают на живот, либо в положение Вальдивиа-Гальдакао, что обеспечивает равноэффективный антероретроградный доступ к ВМП. Под комбинированным наведением (ультразвук + рентгеноскопия), а также оптической визуализацией посредством «всевидящей иглы» осуществляется тройной контроль пункции ЧЛС иглой 4,85 Fr, а при необходимости создается искусственная дилатация ЧЛС путем ретроградного введения физиологического раствора или контрастного вещества для визуализации анатомии ЧЛС. Независимо от используемой методики визуализации, доступ к собирательной системе осуществляется одномоментно в направлении чашечки, в которой располагается камень. Однако в ситуации, когда камень находится в лоханке, оптимально пунктировать средне-заднюю или нижнюю чашечку. В случае удачной пункции на иглу закрепляется 3-ходовый коннектор для подключения ирригационной жидкости, проведения гибкого оптического и лазерного волокна. Пункционный ход при необходимости (для лучшей визуализации, а также сообразно размеру конкремента) возможно расширить до калибра 8 Fr, посредством дилатационного бужа и микроамплатц-трубки соответствующего размера. Литотрипсия производится с применением лазерной энергии, используются волокна от 200 до 365 мкм. До недавнего времени широко применялись гольмиевые лазерные установки, однако в последнее время фокус внимания все больше смещается в сторону тулиевых волоконных технологий. Выбор метода дренирования ВМП на завершающем этапе операции определяется эффективностью литотрипсии и предполагает сохранение ранее установленного мочеточникового катетера, либо имплантацию JJили J-катетера-стента. Исследование Т. Akman и соавт. показало, что чрескожные процедуры, выполняемые без нефростомы, в качестве метода деривации мочи, связаны с сокращением времени пребывания в стационаре. Поскольку микроПНЛТ использует принцип «безнефростомного» дренирования, сроки пребывания пациентов в стационаре после операции в большинстве исследований не превышают 1-2 дней [15].
В литературе также описаны некоторые модификации микроперкутанной нефролитотрипсии, такие как мини-микроПНЛТ – это техническая модификация, при которой вместо стандартного устанавливается внешний тубус размером 8/10 Fr для лучшей внутриполостной манипуляции. Последний позволяет проводить ультразвуковой литотриптер размером 1,6 мм, который помогает ускорить фрагментацию, а также тонкие щипцы и различные литоэкстракторы (размером до 3 Fr) [6, 10]. N. Penbegul и соавт. описали еще одну модификацию микроПНЛТ, где у детей дошкольного возраста аналогично микроамплатц-кожуху 8 Fr успешно использовался кожух Angiocath 14 G (6,6 Fr) [16]. Несмотря на то, что микроперкутанная нефролитотрипсия является усовершенствованием традиционной ПНЛТ, она не требует дополнительного обучения, поскольку методы навигации и доступа в ЧЛС остаются неизменными независимо от того, производится ли пункция флюороскопически или под ультразвуковым контролем.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Расширение тракта, выполняемое в данной методике за один маневр, устраняет необходимость поэтапного бужирования, что находится в прямой корелляции с увеличением частоты кровотечений и лучевой нагрузки. Миниатюрная игла 4,85 Fr – еще один аспект, снижающий риск геморрагий из перкутанного тракта и травматизации близлежащих тканей. Действительно, литературные данные показывают минимальное снижение количества гемоглобина (0,1–1,4 г/л) и меньшее количество осложнений более низких степеней по шкале Clavien, включая почечную колику, лихорадку, инфекцию мочевыводящих путей, экстравазацию, а также необходимость в JJ-стентировании [17]. В большинстве случаев почечная колика поддается лечению анальгетиками, в редких ситуациях положительного эффекта не наступает и требуется установка стента. N.K. Hatipoglu и соавт. в серии исследований активно применяли стентирование в предоперационном периоде у пациентов с размером конкрементов > 2 см. Однако литотрипсия в режиме «распыление» может существенно снизить частоту этих осложнений [5].
КОНВЕРСИЯ ОПЕРАЦИИ
Размер иглы 4,85 Fr требует кропотливого обращения и, в то же время, могут возникать трудности в доступе к различным чашечкам, когда имеет место миграция фрагментов конкремента по полостной системе. В тоже время, если возникло кровотечение, обзор может быть затруднен из-за небольшого ирригационного канала. Однако, данная проблема решается путем конверсии микроперкутанной операции в мини-, либо ультраминиперкутанную [6]. В последнем случае используется металлический кожух 8 Fr, к которому можно присоединить тот же трехходовой коннектор с тем же оборудованием, что используется в стандартной микроПНЛТ. Дополнительным преимуществом является возможность использования ультразвукового литотриптера 1,6 мм для фрагментирования и аспирации фрагментов. Конверсия на миниперкутанную операцию была описана в ряде исследований. В данном приеме нуждались из-за трудности маневрирования в полостной системе почки, а также нарушения оптической визуализации в результате кровотечения [2, 7, 18, 19].
СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ ТЕХНИКАМИ
Несмотря на то, что в настоящее время микроПНЛТ используется в основном для лечения конкрементов небольшого или среднего размера, в сравнении с ДУВЛ используется принцип точной локализации, прямой визуализации и разрушения при помощи лазера, что приводит к высокой эффективности процедуры и уменьшении потребности в дополнительных вмешательствах. N.K. Hatipoglu и соавт. провели сравнительное ретроспективное исследование между ДУВЛ и микроПНЛТ в педиатрической популяции и обнаружили более низкую частоту повторного вмешательства в последнем случае [20]. Также в настоящее время микроПНЛТ сравнивают с РИРХ. В исследовании R.B. Sabnis и соавт. для конкрементов среднего размера (1,1 см) авторы отметили схожую частоту возникших осложнений [21]. Первые были связаны со значительным падением гемоглобина и потребностью в анальгетиках. Также в группе РИРХ чаще требовалась установка катетера-стента. Другое сравнительное проспективное исследование Ramón de Fata F и соавт. продемонстрировало сопоставимые показатели успеха при использовании двух методов, хотя и с необходимостью в дополнительных процедурах в обеих группах [22]. Аналогичным образом, А. Armagan и соавт. в в своем ретроспективном исследовании микроПНЛТ и РИРХ при лечении камней нижнего полюса среднего размера (<2 см) обнаружили, что перкутанная методика безопасна и эффективна, что было связано со значительно более высоким уровнем SFR [23]. В сравнительном исследовании B. Zhang и соавт. также подтвердили, что микроперкутанная литотрипсия характеризуется лучшими показателями SFR и сниженной частотой установки JJ-стента относительно РИРХ, но в тоже время более длительными сроками госпитализации и увеличенной потерей гемоглобина [24]. Т. Кaratag и соавт. в многопрофильном ретроспективном сравнительном исследовании изучили применение микроПНЛТ (n = 56) и миниПНЛТ (n = 63) у педиатрических пациентов с размером конкремента 10–20 мм и сообщили об аналогичных показателях SFR в сравниваемых группах (92,8 против 93,6%; p = 0,0673) в течение первого месяца наблюдения. Тем не менее, наблюдалась значительная разница в падении средних значений гемоглобина (больше в группе миниПНЛТ) и значительная разница в средней продолжительности госпитализации: 43,0±15,4 против 68,5±31,7 (p < 0,001). Однако авторы не обнаружили статистически значимой разницы в отношении общей частоты осложнений (p = 0,159). Всего в группе микроПНЛТ наблюдалось 3 осложнения (5,3%), включая экстравазацию физиологического раствора (n = 1), требующую чрескожного дренирования (Clavien IIIb), и стойкую почечную колику (n = 2), требующую установки стента (Clavien IIIb). Общая частота осложнений составляла 12,6% в группе миниПНЛТ, в том числе кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии. У 6 пациентов потребовалась уретерореноскопия и стентирование ВМП (Clavien IIIb), медикаментозное лечение гипертермии (Clavien I) и лечение антибиотиками инфекции мочевыводящих путей в послеоперационном периоде (Clavien II). Авторы пришли к выводу, что микроПНЛТ может быть предпочтительнее в качестве альтернативы миниПНЛТ в лечении конкрементов почек у детей размерами 10–20 мм с сопоставимым успехом и частотой осложнений, а также более короткой госпитализацией и временем рентгеноскопии. В другом сравнительном исследовании между микроПНЛТ (n = 58) и миниПНЛТ (n = 40) для лечения конкрементов нижнего полюса почки размером 10–20 мм А.Tok и соавт. сообщили об аналогичном (86,2 против 82,5%, p = 0,66) уровне SFR и общей частоте осложнений [25]. Однако среднее падение гематокрита было значительно выше в группе миниПНЛТ (3,98 против 1,96%; p <0,001), как и продолжительность госпитализации (2,63 против 1,55 дня; p < 0,01). При этом безнефростомная стратегия ведения пациентов применялась значительно чаще в группе микроПНЛТ (p < 0,001) [26].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ литературы демонстрирует, что микроперкутанная нефролитотрипсия за 10 лет с момента введения практику смогла превратиться из ситуативного, вспомогательного метода для элиминации конкрементов небольшого размера и/или сложной локализации в потенциально один из самых перспективных способов оперативного лечения при минимизации операционных рисков. МикроПНЛТ ассоциируется с меньшей кровопотерей, сниженным временем рентгеноскопии, госпитализации, а также более высокой частотой безнефроcтомного ведения пациентов. Однако, требуется дальнейшая модернизация и совершенствование метода для введения его в рутинную урологическую практику.
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии