Шорманов И.С., Лось М.С.

Органосохраняющее оперативное пособие сопровождается ишемическим повреждением органа и может приводить к острому или хроническому нарушению функции почек, которое, помимо инвалидизации, в ряде случаев создает реальную угрозу жизни больного. Даже среди пациентов с элективными показаниями к резекции почки частота развития послеоперационных урологических осложнений (острой почечной недостаточности, мочевых свищей,гнойно-воспалительных процессов, инфаркта почки) в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства достигает по данным литературы 9% [1,2]. В 18% случаев в различные сроки после нефрэктомии развивается функциональная недостаточность «здоровой» контралатеральной почки. Возможность развития или усугубления латентно имеющейся хронической почечной недостаточности вследствие прогрессирования нефросклероза составляет почти 80% [3]. Развитие хронической почечной недостаточности 3 стадии и выше в отдаленные сроки после резекции почки превышает 30% [4]. Потеря почечной функции может снизить продолжительность жизни, увеличивая риск развития сердечнососудистых заболеваний и летальных осложнений [5,6]. Ведущимфактором в патогенезе как ранних, так и поздних осложнений органосохраняющих операций на почке является ишемия, возникающая в результате различных причин: наличие основного и сопутствующих заболеваний почек, а также фоновых системных патологических процессов [3,4,7]; стресс, испытываемый пациентом перед оперативным вмешательством; непосредственно операционная травма паренхимы почки [8]; интраоперационная тепловая ишемия почки [1]; средства, применяемые для окончательного гемостаза [9].

Необходимость создания интраоперационного «сухого поля» является провокатором острого ишемического повреждения, выраженность которого прямо пропорциональна времени тепловой ишемии. Это звено и является мишенью для проведения различных коррекционных мероприятий возникающих постишемичеких изменений в почке для улучшения отдаленных функциональных результатов [10,11].

Цель исследования: улучшение результатов органосохраняющих операций при раке почки путем применения комплексной послеоперационной терапии, включающей гипербарическую оксигенацию и α-Токоферола ацетат.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основой для клинического исследования послужили 69 пациентов со светлоклеточным типом почечноклеточного рака (ПКР) почки в стадии T1N0M0, которым была выполнена органосохраняющая операция по элективным показаниям. Средний возраст больных составил 56,8 ± 2,8 года. Опухоль правой почки диагнострована у 41 (59,4%) пациента, опухоль левой почки – у 28 (40,6%). У 24 человек (34,8%) имело место образование верхнего полюса почки, у 31 (44,9%) – нижнего, а у 14 (20,2%) – среднего сегмента почки. У 47 (68,1 %) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у 5 (7,2 %) пациентов – интраренальный рост, у 17 (24,6%) больных опухоль имела смешанный характер роста. По результатам проведенного комплексного обследования у всех больных определялась моноузловая форма рака почки, размер опухолевого узла колебался от 0,8 до 5,9 см (в среднем составил 3,8±0,4 см), регионарные и отдаленные метастазы выявлены не были.

По результатам ангионефросцинтиграфии, выполненной при поступлении, нарушения функции контралатеральной почки не было выявлено ни у одного пациента. Большая часть обследуемых не имела снижения ни секреторной (39 (56,9%) пациентов), ни эвакуаторной функции (54 (78,3%) пациента) пораженной почки в связи с наличием экстраренального роста образования. У пациентов со смешанным и интрапаренхиматозным ростом образования почки чаще встречалось снижение секреторной функции почки: незначительное – у 12 (17,4%) человек и умеренное – у 18 (26,1%).

У 47 (68,1%) пациентов по данным ангиосцинтиграфии отмечено снижение артериального кровотока в пораженном органе на 5-20 % в сосудистой фазе исследования.

Преобладающими оперативными вмешательствами при выполнении органосохраняющих операций при раке почки явились клиновидная резекция выполненная у 38 (55,1%) больных и энуклеорезекция почки – у 22 (31,9%) пациентов. Фронтальная резекция почки проведена 9 (13,0%) больным.

У 41 (59,4%) больного в качестве операционного доступа была использована люмботомия поС.П. Федорову, у 28 (40,6%) больных применялся доступ в X-XI межреберьях. Операция, как правило, производилась в условиях временного пережатия почечной артерии. Время ишемии почки колебалось от 5 до 25 минут, составив в среднем 14,2± 2,4 минуты. У 31 (44,9%) больных временный гемостаз осуществлялся путем наложения турникета на почечную артерию, у 20 (30%) больных – одновременно на почечные артерию и вену. У 18 (26,1%) больных временный гемостаз удовлетворительного качества достигался посредством пальцевого сдавления паренхимы в зоне резекции опухоли. Забрюшинная лимфаденэктомия не выполнялась ввиду отсутствия явных изменений в регионарных лимфатических узлах как на этапе дооперационной лучевой диагностики, так и во время интраоперационной ревизии зон регионарного лимфатического оттока. Основными методами окончательного гемостаза при органосохраняющих операциях явились прошивание зоны резекции у 23 (33,3%) больных или тампонада зоны резекции жировой клетчаткой с дополнительным местным применением Тахокомба у 21 (30,4%) больных.Дренирование верхних мочевых путей после операции больных не проводили.

В послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы. Пациентампервой группы(34 человека) проводилась стандартная послеоперационная терапия (СПТ), включающая в себя назначение анальгетиков, антибиотиков, гемостатиков и переливание эритроцитарной массы по показаниям. Второй группе больных (35 человек) проводилась комплексная послеоперационная терапия (КПТ), которая, наряду со стандартной послеоперационной терапией, включала в себя проведение 5 сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) в камере БЛКС-301 под давлением 2,0 ата в течение 60 минут ежедневно, начиная с четвертых суток послеоперационного периода, и назначение 10% масляного раствора α-Токоферола ацетата (α-ТА) per os в дозировке 150 мг в сутки в течение месяца со 2-х суток после операции. Для оценки эффективности предлагаемой терапии через 6 месяцев после операции проведено исследование состояния иммунитета, периферического кровообращения, функции почек, а также оценка качества жизни у 55 больных, которым выполнена органосохраняющая операция по поводу рака почки (27 человек – из первой группы, и 28 – из второй).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние периферического сопротивления сосудов в оперированной и контрлатеральной почке через 6 месяцев после операции оценивалось с помощью измерения показателей периферического сосудистого сопротивления – индекса резистентности (RI) и пикового индекса (PI) на уровне междолевых артерий в зоне резекции, в интактных участках оперированной почки, а также в аналогичных участках здоровой контрлатеральной почки (табл. 1).

Таблица 1. Периферическое сопротивление сосудов в оперированной и контралатеральной почке через 6 месяцев после операции на уровне междолевых артерий

Индексы периферического сопротивления сосудов, по данным ультразвуковой допплерографией (УЗДГ), в междолевых артериях почек не имели статистически значимых различий как в исследуемой группе, так и в группе сравнения во всех областях измерения (р=0,06).

Результаты измерения показателей периферического сосудистого сопротивления на уровне дуговых артерий в зоне резекции, в интактных участках оперированной почки, а также в здоровой контрлатеральной почке показали достоверное увеличение индексов в зоне резекции в группе СПТ (RI на 3,4%; PI на 4,9% в сравнении с группой КПТ). Сами значения не выходят за границы референтных (табл. 2).

Таблица 2. Состояние периферического сопротивления сосудов в оперированной и контрлатеральной почке через 6 месяцев после операции на уровне дуговых артерий

* достоверная разница (p=0,04) показателей исследуемой группы с группой сравнения ** достоверная разница (p=0,04) показателей в интактных участков в и зоной резекции

Снижение почечного кровотока по результатам сосудистой фазы динамической ангионефросцинтиграфии в отдаленном периоде органосохраняющего оперативного лечения в группе пациентов со СПТ составило 16,3 ± 1,4%, в группе КПТ – 10,1 ± 1,2%. Различия значений между показателями обеих групп статистически достоверно (р=0,04).

Иммунный статус через шесть месяцев после операции оценивался по состоянию клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Изменений в популяционном составе лимфоцитов (Т-лимфоциты, В-лимфоциты NK –клетки) через 6 месяцев после резекции почки в обеих группах не отмечалось. Все изучаемые показатели находились в пределах нормальных значений и статистически не отличались друг от друга (р=0,06) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели клеточного иммунитета у пациентов исследуемой и контрольной групп через 6 месяцев после операции (%)

С целью определения функциональной активности лейкоцитов у пациентов спустя шесть месяцев после органосохраняющего оперативного лечения изучалась фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов. В отдаленный период послеоперационного наблюдения показатели фагоцитарной активности лейкоцитов у пациентов обеих групп составили: фагоцитарное число – 7,4±0,09 и 7,2±0,08, фагоцитарный индекс – 63,2±1,7 и 59,8±1,8 в СПТ и КПТ группах, соответственно. Таким образом, данные показатели иммунитета находятся в пределах референтных значений и статистически не отличались между собой (р=0,06).

Количественные показатели, характеризующие состояние гуморального звена иммунной системы, находились в пределах референтных значений и значимо не отличались между группами, что указывает на отсутствие нарушений гуморального иммунитета у данного контингента больных (р>0,05), (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей гуморального иммунитета у пациентов исследуемой и контрольной групп

Таким образом, через шесть месяцев после операции нарушений функции иммунной системы у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ПКР, выявлено не было. Достоверных статистических отличий между группами в показателях как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета не отмечалось.

Для оценки функционального состояния почечной паренхимы в отдаленные сроки послеоперационного периода была рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также изучены показатели динамической ангионефросцинтиграфии у пациентов обеих групп (Тmax, Т1/2).

В обеих группах больных по результатам обследования снижения СКФ не отмечалось ни в одном наблюдении, показатель был в пределах нормы. Среднее значение СКФ в группе со СПТ составило – 109,2± 3,51 мл/мин, в группе с КПТ – 108,4±4,27 мл/мин (р<0,05). Средний показатель Тmax в группе КПТ, через 6 месяцев составил 6,3 ± 0,26 мин, в группе СПТ – 9,1 ± 0,34 мин. При сравнении полученных данных в обеих группах отмечены статистически достоверные различия (р=0,04). Продолжительность периода полувыведения радиоизотопа при выполнении ангионефросцинтиграфии в группе со СПТ в отдаленном послеоперационном периоде в оперируемой почке составила 24,1±0,98 мин, а у пациентов группы с КПТ – 18,4±1,04 мин. (р=0,04).

Выявленные при анализе качества жизни по шкале SF–36 изменения отражены в таблице 5. Показатель жизненной активности в КПТ группе был статистически достоверно выше такового в группе со СПТ и составил 20,6 ± 0,59. Показатель эмоционального функционирования был снижен относительно такового на дооперационном этапе в обеих группах и составил 4,6 ± 0,07 и 4,8 ± 0,05, соответственно (р=0,04), но его снижение в группе с КПТ было менее значительным, и разница между группами наблюдения явилась статистически достоверной (р=0,04). Уровень показателя психического здоровья был выше в группе пациентов с КПТ (р=0,04). Все остальные показатели не имели статистической значимости (р=0,07).

Таблица 5. Оценка состояния качества жизни через 6 месяцев после операции (опросник SF-36)

* различия показателей между группами СПТ и КПТ достоверны, ** показатель имеет достоверное отличие в сравнение с дооперационными результатами

За шесть месяцев наблюдения после органосохраняющего лечения у 5 (14,7%) человек в группе СПТ наблюдалось обострение пиелонефрита, проявляющееся повышением температуры тела до фебрильных цифр, усилением болевого синдрома, а также изменением лабораторных показателей (увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в периферической крови, а также лейкоцитурия) различной степени выраженности, что потребовало проведения антибактериальной противовоспалительной терапии. В группе КПТ данное осложнение отмечено лишь у 1 (2,9%) пациента.

Клинические эффекты ГБО и α-ТА давно доказаны. К ним относят противовоспалительное, иммуномодулирующее, ранозаживляющее, антиоксидантное действия. Проведенное исследование изменений скорости клубочковой фильтрации, состояния иммунитета, периферического кровообращения, функции почек, а также оценка качества жизни у больных, которым выполнена органосохраняющая операция по поводу рака почки, через 6 месяцев после операции показало сокращение количества обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде, улучшение гемодинамики в зоне резекции и качества жизни на фоне комплексной послеоперационной терапии, включающей ГБО и α-ТА. Полученные результаты позволяют говорить о возможности включения данной методики в состав послеоперационных мероприятий для улучшения функционального состояния оперированной почки в отдаленном периоде при наличии камеры ГБО в медицинском учреждении.

ВЫВОДЫ

Комплексное применение ГБО и α-ТА в раннем послеоперационном периоде способствует более полному восстановлению кровоснабжения оперированного органа и его функции, что находит отражение в сокращении количества обострений пиелонефрита, а также в улучшении качестве жизни послеоперационных больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Онопко В.Ф., Лелявин К.Б., Сысин С.А. Органосохраняющие операции на почке: пути профилактики послеоперационных осложнений. Клиническая онкология. 2012; спец. выпуск (I):16-17.

2. Шкодкин С.В., Идашкин Ю.Б., Чайкин Р.С., Любушкин А.В., Паричук А.С. Результаты лечения почечно-клеточного рака. Материалы XIII конгресса Российского общества урологов; Ноябрь 6-8, 2013; М. Доступно по:
file:///C:/Users/user/Downloads/%D0%A2%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%81%D1%8B%D0%9E%D0%A3+2013.pdf.
Ссылка активна на 21.12.17г.

3. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М.: ООО Издательство «Триада»; 2005.

4. Волкова М.И., Скворцов И.Я., Климов А.В., Черняев В.А., Комаров М.И., Матвеев В.Б. Влияние объема хирургического вмешательства на функциональные результаты и кардиоспецифическую выживаемость у больных клинически локализованным раком почки. Онкоурология. 2014;3:22-30.doi.org/10.1016/ s1569-9056(15)60108-7.

5. Shlipak MG, Smith GL, Rathore SS, Massie BM, Krumholz HM. Renal function, digoxin therapy, and heart failure outcomes: Evidence from the digoxin intervention group trial. J Am Soc Nephrol 2004;15(8):2195-203. DOI:10.1097/01. ASN.0000135121.81744.75

6. Chen CY, Lin KP, Lu SH, Chen YJ, Lin CF. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy in the treatment of hemodialysis patients with chronic osteomyelitis. Ren Fail 2008;30(2):233-7. doi: 10.1080/08860220701813384.

7. Тюзиков И.А. Инсулинорезистентность как системный фактор патогенеза заболеваний почек. Сахарный диабет 2014;1:47–56.

8. Есилевский Ю.М. Реография органов мочеполовой системы. М.: МЕДпресс-инфом; 2004.

9. Simmons MN, Schreiber MJ, Gill HS. Surgical Renal Ischemia: a contemporary overview. J Urol 2008;180(1):19-30. doi:

10.1016/j.juro.2008.03.022. 10. Maruschke M, Hagel K, Hakenberg O, Scheeren T.Prognostic value of intraoperative measurements of renal tissue oxygenation and microcirculation on renal function in partial nephrectomy. Clin Exp Nephrol 2017;Dec 2. doi: 10.1007/s10157-017-1506-6.

11. Lanchon C, Arnoux V, Fiard G, Descotes JL, Rambeaud JJ, Lefrancq JB et al. Super-selective robot-assisted partial nephrectomy using near-infrared flurorescence versus early-unclamping of the renal artery: results of a prospective matched-pair analysis. Int Braz J Urol 2017;Nov19:43.doi: 10.1590/S1677-5538. IBJU.2017.0311.