Попов С.В., Скрябин О.Н., Орлов И.Н., Чернышева Д.Ю.

Стриктура мочеточника – это врожденное или приобретенное соединительнотканное перерождение стенки мочеточника, уменьшающее его просвет. Чаще всего яркие манифестные проявления данного заболевания отсутствуют, однако длительное существование патологии приводит к характерной клинической картине и прогрессирующему вторичному снижению функции ипсилатеральной почки. Наиболее частыми этиологическими факторами образования стриктуры мочеточника являются: хронический воспалительный процесс верхних мочевыводящих путей (ВМП) в сочетании с мочекаменной болезнью (МКБ), ятрогенное повреждение мочеточника, врожденная аномалия, вовлечение органа в опухолевый конгломерат [1, 2, 3]. 

Понятие «протяженности» стриктуры мочеточника крайне важно для определения тактики ведения больных с данной патологией. Сужения менее или равные 2,0 см принято считать непротяженными, так как возможна их «минимальная инвазивная», т.е эндоскопическая коррекция [4, 5]. При протяженности  

суженного участка мочеточника более 2 см шансы на успех «внутрипросветных» оперативных вмешательств стремятся к нулю, что требует использования как эндовидеохирургических, так и открытых методов пластики мочеточника. 

Развитие медицинских технологий и стремление к быстрому восстановлению трудоспособности и социальной реабилитации пациентов привели к тому, что в настоящее время лечение больных со стриктурами мочеточников невозможно представить без использования эндоскопических технологий. Именно малоинвазивная хирургия позволяет решать задачи, сочетающие в себе экономическую сторону вопроса и эффективность лечения. 

В современной урологии специалисты не ограничены в выборе эндоскопическогих методов лечения непротяженных стриктур мочеточников. Однако имеются данные свидетельствующие о том, что все методики внутрипросветной коррекции непротяженных стриктур мочеточников не обладают достаточной радикальностью [6, 7, 8]. 

На сегодняшний день отмечается недостаточный объем знаний в области анализа экономической эффективности эндоскопических методов коррекции непротяженных стриктур мочеточников. При выборе оптимального способа оперативного вмешательства в большинстве случаев специалисты апеллируют к их клинической эффективности, уделяя меньше внимания важности экономических расчетов. В последнее вре-мя в зарубежной и отечественной литературе существует мнение, что оптимальным методом эндоскопической коррекции непротяженных стриктур мочеточников является лазерная эндоуретеротомия [5, 9]. Давно доказано превосходство эффективности этой методики над эндоуретеротомией с использованием электроножа [10, 11]. Однако, многие авторы признают равную эффективность эндоуретеротомии с использованием лазерной энергии и холодного ножа [8]. При равных показателях успешного применения этих двух методик очевидна значительная разница в стоимости оборудования и расходных материалов к нему для проведения оперативных вмешательств по поводу стриктуры мочеточника. 

Цель данной работы – разработка алгоритма снижения затрат на лечение больных с непротяженными стриктурами мочеточников, выбор оптимальной техники эндоуретеротомии для среднестатического урологического отделения в пределах Российской Федерации. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Анализ экономической эффективности различных видов эндоуретеротомии был проведен по результатам работы Городского центра эндоурологии и эндоскопических технологий Санкт-Петербурга, функционирующего на базе СПб ГБУЗ «Клиническая больница имени Святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)». В распоряжени Центра находится 62 урологические койки (оборот койки 36,1). За 2015 год в условиях урологического отделения было проведено более 2700 оперативных вмешательств, их них 57% было выполнено эндоскопически. 

В период с 2007 по 2014 год в Городском центре эндоурологии и эндоскопических технологий СанктПетербурга было пролечено 117 больных с непротяженными стриктурами мочеточников. Из них 38 человек перенесли лазерную эндоуретеротомию, 37 – эндоскопическое рассечение стриктуры мочеточника с помощью электрического ножа, 42 – с помощью холодного ножа. Все больные, включенные в исследования, были госпитализированы по экстренным показаниям, минуя амбулаторное звено. С целью исследования эффективности операции и экономической обоснованности всем больным выполнены стандартные методы исследования (первичный осмотр специалиста, клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием). Большинство пациентов было в возрасте от 21 до 56 лет, т.е. в наиболее работоспособном возрасте. Дальнейшие наблюдения осуществлены по одинаковым критериям и период наблюдения больных после операции составил в среднем 20,6 месяцев. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 

Эффективность каждого конкретного вида эндоуретеротомии оценивалась по основному показателю – наличию редицива стриктуры мочеточника в отдаленном послеоперационном периоде (от 8 недель после операции и более). Из 117 больных со стриктурами мочеточников, которым выполнена эндоуретеротомия с использованием различных видов энергии, рецидив заболевания отмечен у 39 (33,3%). Таким образом, общая эффективность эндоуретеротомии как метода коррекции патологических сужений мочеточника составила 66,7%. Частота возникновения рецидивов после эндоуретеротомии составила 31,6% при использовании лазерной энергии, 32,4% – при использовании «холодного ножа»/ножниц, 35,7% – при электроинцизии. В ходе исследования было установлено, что значимых различий в частоте рецидивирования стриктур мочеточников после лазерной и «холодной» эндоуретеротомии нет (χ2 1,32 < 2, p>0,05), в то время как эндоуретеротомия с использование электричества имеет более низкую эффективность (p< 0,05). Таким образом, дальнейшее сравнение эффективности проводилось для одинаково эффективных методик лазерной и «холодной» эндоуретеромии. 

Oпределение затрат и расчет экономической эффективности оперативных вмешательств. 

Экономическая эффективность каждого вида эндоуретеротомии анализировалась по соотношению «затраты –эффективность». Данное соотношение вычисляют по формуле: 

CER=(DC+IC)/Ef,

где CER (cost-effectiveness ratio) – соотношение «затраты-эффективность», DC – прямые затраты метода, IC – непрямые затраты метода, Ef – эффективность конкретного метода. 

Как правило, в клинико-экономических исследованиях, непрямые затраты не подвергаются оценке и принимаются за ноль, т.к. перевод в денежные единицы таких показателей как потерянная денежная выгода больного из-за болезни, боль, время проведенное в удалении от семьи и т.д. не представляется возможным. 

В нашем исследовании прямыми затратами считались:  

• расходы на пребывания больного в стационаре; 
• расходы на медикаментозное обеспечение больного по профильной патологии; 
• расходы на оборудование (малоизменяемые расходные материалы): эндоскопическая стойка, оптическая система. 
• изменяемые расходные материалы: лазерные световоды, эндоскопические ножницы, эндопиелотомические стенты, ирригационная среда. 

Длительность нахождения в стационаре больных с непротяженными стриктурами мочеточников не зависела от метода эндоскопической коррекции данной патологии и, в среднем, составила 8,1 дня. Медикаментозное обеспечение таких больных также было одинаковым. Как правило, стоимость малоизменяемых расходных материалов не включалась в общую стоимость операции по нескольким причинам: 1. подобное оборудование многопрофильный стационар закупает для общего пользования и решения большого ряда задач, а не под конкретную процедуру эндоуретеротомии; 2. проспективно оценить срок службы оборудования крайне сложно (на какое количество процедур хватит ресурса оборудования). 

Большая часть технического обеспечения эндоуретеротомий были одинаковы как в случае лазерного, так и в случае холодного рассечения стриктуры мочеточника. Отличающимися позициями явились: 

• лазерная хирургическая система и лазерные волокна для осуществления лазерной эндоуретеротомии; 

• эндоскопические ножницы для рассечения стриктуры мочеточника холодным ножом. 

Очевидно, что лазерная хирургическая система является самой дорогостоящей как в приобретении, так и в обслуживании, однако она является мультифункциональной и в основном, приобретается стационарами для выполнения эндоскопических операций по поводу мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 

Был проведен анализ коммерческих предложений различных фирм на вышеперечисленные позиции оборудования, необходимого для разных видов эндоуретеротомии. Временной ресурс работы инструментов и оборудования был переведен в максимально количество операций, которое теоретически возможно выполнить за данный временный промежуток. Кроме того, была определена амортизация оборудования по формуле: 

А=P⁄R, 

где А – амортизация, P (price)цена, R(recourse) – ресурс. 

Данные по среднерыночным ценам, ресурсам оборудования и амортизации представлены в таблице 1. 

Таблица 1. Среднерыночные цены, ресурсы и амортизация оборудования 

Из таб. 1 видно, что суммарная амортизация на одну лазерную эндоуретеротомию составила А=1,1+0,6=1,7 тыс. руб./опер.

Разница в стоимости затрат на одну процедуру между вышеописанными способами лечения больных стриктурами мочеточников составляет 6300 руб. 

Для определения расходов использовалось Генеральное Тарифное Соглашение в сфере обязательного медицинского страхования с приложениями на 2015 год [12, 13, 14]. По расчетам, в среднем затраты на проведение эндоскопической лазерной уретеротомии составили 13 614,6 руб, а эндоуретеротомии с использованием ножниц – 19 914,6 руб (распределение суммы расходов представлено на рисунке 1. Таким образом, CER использования лазера для эндоскопической коррекции стриктур мочеточника CER лаз.= 13 614,6⁄68,4= 199,0, а CER холодного ножа = 19 914,6⁄64,3=309,7.

Рис. 1. Распределение расходов на 1 пациента для проведения эндоуретеротомии различными способами

В условиях Клинической больницы Святителя Луки за 7 лет было проведено 117 операций по эндоскопическому рассечению стриктур мочеточников, т.е., в среднем проводится 17 (N) подобных вмешательств в год. Если все эндоуретеротомии в течение года проводить с использованием лазерной энергии, то годовые затраты составят NхA=17х1,7 = 28,9 тыс. руб. Если же для этих целей использовать холодные ножницы, то затраты составят NхA=17х8 =136 тыс. руб. 

Очевидно, что использование лазерной энергии для эндоуретеротомии позволяет минимизировать затраты ЛПУ и является более экономически эффективным. Однако данное положение абсолютно верно только в случае, когда ЛПУ уже обладает лазерной хирургической системой. 

Интересным является определение точки безубыточности для эндоуретеротомии, т.е. определение такого количества данных операций в год, когда расходы ЛПУ на приобретение лазерной системы окупятся доходами от ее работы. Данный показатель может быть вычислен по формуле: 

BEP=TFC⁄C, 

Где BEP (break-event point) – точка безубыточности, TFC (total fixed costs) – величина постоянных издержек, С – прибыль с 1 пролеченного пациента. 

Если принять во внимание, что стоимость лазерной хирургической установки составляет примерно 17 000 тыс. руб., а ее ресурс составляет 15 000 операций, то постоянные издержки на данное оборудование в период его возможной эксплуатации составляют 25 500 тыс. руб. Таким образом, BEP=25 500/8=3 187 операций, что означает, что экономическая обоснованность приобретения лазерной хирургической системы для осуществления эндоуретеротомий возникает только при выполнении в клинике не менее 3187 данных операций за 5 лет. 

ВЫВОДЫ 

Выбор оптимального метода эндоскопической коррекции стриктур мочеточников может успешно определяться наличием уже имеющегося оборудования в клинике. 

При наличие лазерной хирургической установки оптимально ее использования для эндоскопического рассечения стриктур мочеточников. Однако, при ее отсутствии метод рассечения стриктур мочеточника холодным ножом не может быть назван экономически убыточным и может эффективно применяться. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Смирнова С.В., Теплов А.А., Новикова Е.Г. Стриктуры мочеточников после хирургического и комбинированного лечения больных раком шейки матки. Материалы научно-практической конференции, приуроченная к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве. 2009. C. 167170.

2. Haestier A, Sherwin R. Urological complications following gynaecological surgery. Obs Gynec and Reprod Med 2011; 21(3):15-19.

3. Pal DK, Wats V, Ghosh B. Urologic complications following obstetrics and gynecological surgery: Our experience in a tertiary care hospital. Urol Ann 2016;8(1):26-30

4. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г. Хирургия протяжённых сужений мочеточников. М: БИНОМ, 2005. 256 с.

5. Corcoran AT, Smaldone MC, Ricchiuti DD, Averch TD. Management of benign ureteral strictures in the endoscopic era. J Endourol 2009;23(11):1909-1912.

6. Erdogru T, Kutlu O, Koksal T, Danisman A, Usta MF, Kukul E, et al. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach. Urol Int 2005;74(2):140-146.

7. Goldfisher E.R, Gerber G.S. Endoscopic management of ureteral strictures. J Urol 1997; 157(3):770-775. 

8. Lojanapiwat B, Soonthonpun S, Wudhikarn S. Endoscopic treatment of benign ureteral strictures. Asian J Surg 2003;25(2):130–133.

9. Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Зенков С.С. Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника гольмиевым лазером. Урология 2000;(2):25-28.

10. Hafez KS, Wolf JS. Update on minimally invasive management of ureteral strictures. J Endourol 2004;17(7):453-464.

11. Tyritzis SI, Wiklund NP. Ureteral strictures revisited…trying to see the light at the end of the tunnel: a comprehensive review. J Endourol 2015;29(2):124-136.

12. Приложение 4 к генеральному тарифному соглашению на 2015 год за счет ОМС. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338

13. Приложение 10 к генеральному тарифному соглашению на 2015 год за счет ОМС. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338

14. Приложение 11 к генеральному тарифному соглашению на 2015 год за счет ОМС. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338 

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2016 год