Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Малхасян В.А., Сазонова Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А.

Сведения об авторах:

• Пушкарь Д.Ю. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист-уролог Министерства здравоохранения Российской Федерации, AuthorID 417122
• Малхасян В.А. – доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, AuthorID 943857
• Касян Г.Р. – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, AuthorID 686514
• Сазонова Н.А. – ординатор кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Author ID 57205710804
• Шадеркин И.А. – к.м.н., заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова; Author ID 695560
• Шадеркина В.А. – научный редактор урологического информационного портала UroWeb.ru, Author ID 880571

DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-2-13-17

Первое сообщение о появлении в декабре 2019 года в китайском городе Ухань нетипичной пневмонии, вызываемой неизвестным агентом, было опубликовано в начале 2020 года китайскими учеными [1]. Уже 7 января 2020 года в мазке из зева у одного пациента был идентифицирован новый образец коронавируса SARS-CoV-2, обусловливающий возникновение тяжелого острого респираторного синдрома. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об эпидемическом заболевании, вызванном SARS-CoV-2, как коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19). В настоящее время COVID-19 широко распространился по всему миру, затрагивая более семидесяти стран. Китай, ставший источником этого вируса, принял решительные меры по контролю за распространением и повышению эффективности лечения COVID-19 [2]. Интересно, что до 2003 года коронавирусы (CoVs) не считались высокопатогенными для человека, но именно в том году они стали причиной вспышки тяжелого острого респираторного синдрома. Далее, в 2012 году уже новый CoVs вызвал большое количество случаев респираторной инфекции на Ближнем Востоке. Настоящая эпидемия – уже третья по счету – также вызвана коронавирусом CoVs [3].

SARS-CoV-2 отличается от ранее известных коронавирусов, вызывающих острые респираторные заболеваниях, протекающих в легкой форме и не имеющих фатальных последствий. За период с 31 декабря 2019 года по 5 марта 2020 года в 197 странах были зафиксированы более чем 414 179 подтвержденных случаев COVID-19, в том числе 81 848 случаев в Китае и 332 331 за его пределами. За этот период смертность от COVID-19 составила 18 440 случая: 3 287 случаев были из Китая и 15 153 из всех остальных странах. 113 802 пациентов выздоровели и были выписаны из стационаров [4].

Объявленная ВОЗ пандемия неминуемо трансформирует стандарты оказания медицинской помощи и систему здравоохранения в каждой стране. В научной литературе уже имеются публикации по изменению организации медицинской помощи в период пандемии, в них описываются сложности и проблемы, с которыми могут столкнуться как врачи, так и пациенты (организация карантинных мер, нехватка имеющихся ресурсов – стационарных коек, аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), дезинфицирующих препаратов, средств индивидуальной защиты), и что самое важное – нехватка медицинского персонала [5].

Реорганизация рутинной практики коснулась также и врачей-урологов, работающих во всех звеньях оказания медицинской помощи. Персонифицированный подход к лечению пациента претерпевает изменения: решение о плановых оперативных вмешательствах принимается на основании занятости врачей анестезиологов-реаниматологов, коечного фонда, в частности в отделении реанимации и интенсивной терапии конкретного лечебного учреждения в соответствии с соблюдением эпидемиологических режимов [6].

Приоритеты в лечении наиболее распространенных состояний в урологии не расставлены, и данный вопрос является дискутабельным. K.D. Stensland и соавт. предложили рекомендации по приоритету урологических операций во время пандемии COVID-19 [7]. Авторы разделяют пациентов на следующие категории:

• больным с онкологическими заболеваниями лечение во время пандемии рекомендовано и должно быть выполнено;
• пациенты, чье лечение может быть отложено в случае отсутствия у пациента жалоб;
• пациенты, оперативные вмешательства которых могут быть заменены альтернативным методом лечения без использования общей анестезии, например, аблативные методики при раке предстательной железы и почки, радио-, химиотерапия или гормональная терапия.

Другие рекомендации были предложены экспертами международных научных сообществ, в которых обсуждаются две основные проблемы оказания помощи в период пандемии: максимальная защита медицинских работников с целью предотвращения печального опыта итальянских коллег, когда среди 69 176 заболевших 4 824 составили сотрудники лечебных учреждений [8], и минимизация ущерба для пациентов, нуждающихся в лечении любого заболевания, не связанного с COVID-19 [9].

Отдельного внимания заслуживают пациенты, поступившие по скорой медицинской помощи, особенно при необходимости оперативных вмешательств. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения, выполнение которых возможно под местной анестезией. Операции должны осуществлять опытные хирурги по принятым стандартам для уменьшения времени вмешательства [10].

С целью минимизации контактирования пациента с медицинским персоналом активное развитие получило направление телемедицины в форматах «врач-врач», «врач-пациент». Телемедицина обеспечивает медицинские консультации удаленно, благодаря использованию инструментов коммуникации, гаджетов для дистанционного мониторинга [11]. Привычная очная консультация специалиста может быть заменена беседой посредством аудио- или видеосообщения. В условиях пандемии и чрезвычайной ситуации (ЧС) применение телемедицинских технологий позволяет привлекать к консультированию и мониторингу пациентов с легкими формами COVID-19 и выздоравливающих, находящихся в домашних условиях, врачей любых специальностей. Это снижает рабочую нагрузку на врачей инфекционистов, терапевтов и пульмонологов, которые являются наиболее востребованными для лечения пациентов COVID-19, предотвращает их профессиональное выгорание. За рубежом созданы платформы с использованием смартфонов или компьютеров с веб-камерами, позволяющими наблюдать и даже обследовать пациентов с признаками респираторных нарушений [12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Первый случай заражения коронавирусом в России отмечен 31 января 2020 года и к 31 мая зафиксировано 405 843 заболевших [13]. Для оперативного принятия решений по внесению изменений в стандарты оказания помощи пациентам на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова создан опросник для врачей-урологов, а также для руководителей клиник [14]. В опросе приняли участие 1023 специалиста из Российской Федерации, среди которых были представители федеральных/муниципальных и частных лечебных учреждений различных регионов России. Опрос проводился на российском урологическом информационном портале Uroweb.ru в период с 5 по 7 апреля 2020 года. Урологам было предложено ответить на 6 вопросов, касающихся их работы в период пандемии COVID-19.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С момента объявления пандемии и принятия мер по ограничению распространения коронавирусной инфекции значительно снизилось число консультаций, а у 19% опрошенных они прекращены вовсе (рис. 1).

При этом в среднем у 43% опрошенных есть возможность консультировать пациентов дистанционно (рис. 2.)

Резко снизилось количество плановых оперативных вмешательств, лишь у 8% прошедших анкетирование оперативная деятельность не снижена, а у 55% – не выполняется в настоящее время (рис. 3).

Немаловажным является понимание проблемы распространения коронавирусной инфекции не только врачами, но и пациентами. В спорных ситуациях решение о переносе операции должны приниматься совместно после подробного разъяснения пациентам сути их заболевания, возможных последствиях и путях решения данной проблемы (рис. 4).

Среди прошедших опрос урологов у большинства нет понимания, насколько они могут быть вовлечены в процесс оказания помощи больным COVID-19, не связанным с их основной деятельностью (рис. 5).

Рис. 1. Изменение количества консультаций,%
Fig. 1. Change in the number of consultations,%

Рис. 2. Консультации с использованием телемедицинских технологий,%
Fig. 2. Consultations using telemedicine technologies,%

Рис. 3. Изменение количества операций
Fig. 3. Change in the number of operations

Рис. 4. Готовность пациенток перенести оперативное лечение
Fig. 4. The readiness of patients to undergo surgical treatment

Рис. 5. Привлечение урологов к лечению больных COVID-19,%
Fig. 5. Urologists in the treatment of patients with COVID-19,%

Рис. 6. Скрининг пациентов на COVID-19 – мнение урологов
Fig. 6. Screening patients for COVID-19 – the opinion of urologists

75% врачей считают, что тестирование на COVID- 19 необходимо проводить до госпитализации пациента, 6% – в условиях стационара, лишь 17% опрошенных считают это необязательным пунктом (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла изменения в привычную работу систем здравоохранения всех стран, столкнувшихся с данной проблемой, в том числе, в работу врачей-урологов. Все силы и ресурсы направлены на прекращение распространения вируса и борьбу с последствиями. Для оценки готовности урологов к оказанию помощи больным COVID-19, а также к принятию решений по ведению пациентов урологического профиля, на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова был создан опросник, опубликованный в открытом доступе на портале Uroweb.ru.

В целом ответы специалистов коррелируют с общемировой тенденцией к снижению плановой оперативной активности и консультаций, а также к необходимости выявления коронавирусной инфекции на догоспитальном этапе или в кратчайшие сроки после поступления в стационар. Отражена готовность

коллег к использованию телемедицинских технологий, в последующем, это может послужить стимулом для развития данного направления, что сделает помощь узких специалистов более доступной для любого жителя страны.

К сожалению, в сложившихся условиях решения принимаются исходя из эпидемиологических и материально-технических характеристик, более подробный анализ возможен ретроспективно.

ВЫВОДЫ

1. Стандарты оказания медицинской помощи урологическим больным претерпевают изменения вследствие активного распространения коронавирусной инфекции;
2. На сегодняшний день не существует строгих рекомендаций по срокам выполнения плановых оперативных вмешательств;
3. Необходимо минимизировать нагрузку на оборудование, коечный фонд учреждений, а также на врачей, оказывающих помощь.;
4. Немаловажным является профилактика осложнений у пациентов, чье лечение может быть отсрочено, поэтому решение о переносе операций должно быть тщательно обдуманным и рациональным.

Литература

1. Na Zhu N, Zhang D, M.D., Wang W, Li X, , Bo Yang B, Song J. et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727–33 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2001017 
2. Huipeng Ge, Xiufen Wang, Xiangning Yuan, Gong Xiao, Chengzhi Wang, Tianci Deng, et al. The epidemiology and clinical information
3. Erika Sifuentes-Rodríguez, Deborah Palacios-Reyes. COVID-19: The Outbreak Caused by a New Coronavirus. Bol Med Hosp Infant Mex 2020;77(2):47-53. doi:10.24875/BMHIM.20000039
4. Saira Baloch, Mohsin Ali Baloch, Tianli Zheng, Xiaofang Pe, The Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Tohoku J Exp Med 2020 Apr;250(4):271-278. doi: 10.1620/tjem.250.271
5. 5. Steinberg E, Balakrishna A, Habboushe J, Shawl A, Lee J. Calculated Decisions: COVID-19 Calculators During Extreme Resource-Limited Situations. Emerg Med Pract 2020;22(4 Suppl):CD1-CD5
6. Малхасян В.А., Касян Г.Р., Ходырева Л.А., Колонтарев К.Б., Говоров А.В., Васильев А.О., Пушкарь Д.Ю. Оказание стационарной помощи пациентам урологического профиля в условиях пандемии коронаровирусной инфекции COVID-19. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(1):4-11. doi: 10.29188/2222-8543-2020-12-1-4-11
7. [Malkhasyan V. A., Kasyan G. R., Khodyreva L. A., Kolontarev K. B., Govorov A.V., Vasiliev A. O., Pushkar D. Yu. providing inpatient care to urological patients in the context of the COVID-19 coronarovirus pandemic. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2020;(1):4-11. (In Russian)]
8. Stensland KD, Morgan TM, Moinzadeh A, Lee CT, Briganti A, Catto J, Canes D. Considerations in the triage of urologic surgeries during the COVID-19 pandemic. Eur Urol 2020 in press 2020;77(6):663‐666. doi: 10.1016/j.eururo.2020.03.027
9. Un contagio su dieci tra medici e infermieri, in trincea con mascherine inadatte e pochi tampon. URL: https://www.ilsole24ore.com/art/ un-contagio-dieci-%0Amedici-e-infermieritrinceamascherine-inadattee-pochi-tamponi-ADqwiFF
10. EAU Robotic Urology Section (ERUS) guidelines during COVID-19 emergency. https://uroweb.org/eau-robotic-urology-section-erus-guide-lines-during-covid-19-emergency/, accessed on March 29, 2020.
11. 10. Ficarra V, Novara G, Abrate A, Bartoletti R, Crestani A, de Nunzio C, et al. Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol 2020 Mar 23. doi: 10.23736/S03932249.20.03846-1.
12. Hollander J, Car B. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:1679-1681 DOI: 10.1056/NEJMp2003539
13. Bobak Moazzami, Niloofar Razavi-Khorasani, Arash Dooghaie Moghadam, Ermia Farokhi, Nima Rezaei. COVID-19 and telemedicine: immediate action required for maintaining healthcare providers well-being J Clin Virol 2020 May;126:104345. doi: 10.1016/j.jcv.2020.10434513. https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
14. Урологи и COVID-19. URL: https://www.uroweb.ru/news/urologi-i-covid-19

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №2 за 2020 год, стр. 13-17