John Paul Brusky, M.D.,1 and Viet Q. Tran, M.D.2
1Department of Urology, Kaiser Permanente, Downey, California.
2Department of Urology, Kaiser Permanente, Los Angeles, California.
Нами представлен случай такого редкого осложнения резекционной лапароскопической пиелопластики, как миграция клипсы Lapra-TY в мочеточник, результатом чего стала обструкция и сепсис.
Введение: лапароскопическое наложение швов и завязывание узлов – один из наиболее сложных аспектов эндоскопической хирургии, особенно в реконструктивной урологии, в частности, при резекционной пиелопластике. Клипса Lapra-TY (LTc; Ethicon Endosurgery, Piscataway, NJ) значительно облегчает создание лоханочно-мочеточникового анастомоза во время лапароскопической пиелопластики и устраняет необходимость завязывания швов. Нами описан случай миграции клипсы Lapra-TY в чашечно-лоханочную систему, результатом чего стала обструкция мочеточника и сепсис через 2 недели после лапароскопической резекционной пиелопластики.
Демонстрация случая: у женщины 25 лет с длительным анамнезом периодических болей в правой поясничной области и множественными эпизодами атаки пиелонефрита, была диагностирована стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Диагноз поставлен с помощью КТ и ретроградной пиелографии. Камней почки и мочеточника, по данным предоперационной КТ, не выявлено.
Пациентке выполнена правосторонняя лапароскопическая трансперитонеальная резекционная пиелопластика по Андерсен-Хайнцу. После иссечения суженного сегмента, почечная лоханка и мочеточник были широко спатулированы и, на мочеточниковом стенте, создан анастомоз. Пересекающих сосудов не обнаружено. Анастомоз завершен наложением шва polyglactin 4-0.
Наложение швов на спатулированные мочеточник (латерально) и почечную лоханку (медиально) выполнено с помощью клипс Lapra-TY. Швы накладывались в направлении к противоположному краю и укреплялись так же с помощью клипс. Все клипсы накладывались с внешней стороны мочеточника и лоханки без использования дополнительных узлов. Формировался герметичный, без натяжения анастомоз. Мочеточник и анастомоз помещены в забрюшинное пространство, после чего установлен активный дренаж.
Послеоперационный период без особенностей. Катетер Фолея удален на 1 день после операции, признаков экстравазации не наблюдалось, а дренаж поддерживался 7 дней. Мочеточниковый стент удален через 6 недель, после чего пациент чувствовал себя хорошо, почечной колики не возникало.
Пять недель спустя у больного появились боли в правой поясничной области, лихорадка до 103F (39,4С°), лейкоцитоз и признаки инфекции мочевых путей. При КТ обнаружен выраженный уретерогидронефроз и камень диаметром 7 мм в нижней трети правого мочеточника. Несмещенная клипса Lapra-TY определялась в нормальном месте, на внешней поверхности почечной лоханки. Пациенту было выполнено стентирование правого мочеточника, после чего последовало улучшение. Затем, проведена ригидная уретероскопия и лазерная литотрипсия конкремента. В центре фрагментированного камня определялась мигрировавшая клипса. Все фрагменты были извлечены, затем без особенностей и осложнений наступило выздоровление. Последующего сканирования почек не потребовалось, так как в течение последующих 15 месяцев симптоматика у пациента отсутствовала.
Ретроспективный просмотр видеозаписи операции определил наличие всех Lapra-TY клипс на внешней поверхности анастомоза, отсутствие клипс лежащих выше линии соустья и заметных дефектов.
Обсуждение: использование рассасывающихся клипс вместо швов значительно облегчает лапароскопические операции на мочеполовом тракте и имеет низкую частоту осложнений. Shalhav с соавт.¹ сообщают о 75 случаях резекции почки, 300 роботических лапароскопических простатэктомиях и 14 лапароскопических пиелопластиках с использованием клипс Lapra-TY вместо завязывания швов. Ни в одном случае миграции клипсы не наблюдалось. Finley с коллегами² описали псевдодивертикул содержащий клипсу, но без ее миграции в мочеточник после лапароскопической пиелопластики. Miller с сотрудниками³ сообщили о миграции Lapra-TY клипсы в чашечно-лоханочную систему после лапароскопической резекции почки, а в последующем отметили ее самостоятельное отхождение. Другие авторы говорили о миграции гемостатических клипс в мочеполовой тракт.
Комментарии