Е.С. Шпиленя1, В.А. Шадеркина2
1 Северо-западного государственного медицинского университета Санкт-Петербурга
2 Урологический информационный портал Uroweb.ru
Российских урологов учили оказывать медицинскую помощь, но сегодня они вынуждены оказывать медицинские услуги. Бюджетные расходы РФ на здравоохранение в 2016 году составили 476 млрд рублей. Примерно таким же темпом растут расходы на оказание помощи в различных коммерческих структурах: за 2015 год объем рынка платных медицинских услуг составил, по разным оценкам, от 460 до 600 млрд рублей. Однако, если все эти деньги поделить на количество пациентов, которым в стране оказывается помощь, получится в 54 раза меньшая сумма, чем тратится на одного человека в США.
Проблема заболеваемости доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) является важной как для России, так и для всего мира. У мужчин до 30 лет это заболевание не встречается, однако уже в четвертой декаде жизни ДГПЖ имеется у 8% пациентов, а в пятой – у 50%. Объем предстательной железы (ПЖ) за каждые 4,5 года с 31 до 50 лет и за каждые 10 лет с 51 до 70 лет может удваиваться [1]. Таким образом, мужчины старше 50 лет имеют 40%-ный шанс оказаться на приеме уролога в связи с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей СНМП, обусловленными гиперплазией предстательной железы (ПЖ) [2]. Согласно данным мировой статистики, клинически значимые формы ДГПЖ встречаются у 26-46% мужской популяции соответствующего возраста [3,4]. В России прирост выявленных случаев заболевания за 10 лет составил 72,4%, однако это говорит не только об увеличении заболеваемости, но и о возросшем внимании врачей к этой патологии [5]. На сегодня в России порядка 12 млн мужчин страдают от ДГПЖ, а болезнь занимает второе место по распространенности (23%), большую долю занимают только инфекции мочевых путей (32%) [5].
Таким образом, и на территории РФ, и во всем мире формируется огромный рынок медицинских услуг по лечению ДГПЖ. Согласно текущим прогнозам, к 2030 году 20% населения США будет старше 65 лет [6]. В России же уже по состоянию на 2016 год число пенсионеров составляет 30% от общего количества жителей. При этом доля платных медицинских услуг в России возросла с 11,6% в 2011 году до 24,2% в 2014. За тот же период времени почти на 4% (с 16,5 до 20,2%) возросло количество пациентов, обратившихся за медицинской помощью и не получивших ее из-за того, что лечение было предложено только на платной основе. Согласно статистике, собранной центром ОНФ «Народная экспертиза» в 2016 году, только 18% больных получали все необходимые лекарства бесплатно для лечения в стационаре, тогда как 36% приходилось покупать лекарства и расходные материалы для лечения самостоятельно, а еще 24% делали это, чтобы получить более дорогие и современные лекарства и медицинские изделия [7].
В 2001 расходы на лечение ДГПЖ в Великобритании составили около 48,4 млн фунтов стерлингов на фармакологическое и 41,3 млн – на оперативное лечение (проведение трансуретральных резекций ПЖ – ТУР ПЖ). Число ТУР снизилось с 1998 года по 2001 на 20%, а число назначений препаратов выросло вдвое [8, 9]. Аналогичным образом менялись расходы на лечение ДГПЖ в США, составив в 1989 году $6 млрд, включая $4 млрд на медикаментозное лечение и $2 млрд – на хирургическое [10].
Вместе со снижением количества операций сокращается доля участия урологов в лечении ДГПЖ: препараты при этом заболевании все чаще выписываются врачами общей практики. В урологии же в следствие уменьшения количества операций, происходит разделение на клинических и хирургических специалистов, а хирургические процедуры концентрируются в высокоспециализированных центрах [11,12].
Действующие рекомендации Европейской ассоциации урологов предписывают в качестве медикаментозных средств лечения ДГПЖ αадреноблокаторы (АБ), ингибиторы 5α-редуктазы (5АРИ), антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) и b3- агонисты. Также применяется комбинированная терапия: сочетание АБ с холинолитиками или 5АРИ. На сегодня последний вариант многими считается оптимальным [12,13].
Даже при выборе метода активного наблюдения комплексное обследование пациента обходится недешево: порядка 340 $ (20 000 рублей) за визиты к врачу, проведение урофлуометрии, взятие анализов, определение уровня остаточной мочи, определение уровней креатинина крови и ПСА. Консервативная терапия, однако, обходится еще дороже: по данным исследования зарубежных коллег, расходы на 1000 пациентов при выборе этой тактики в 4 раза превышают затраты при активном наблюдении [14]. В России пациенты, которым назначена простая корректировка образа жизни, не любят уходить от врача без назначения лекарств. Эту нишу с успехом заполняют фитопрепараты. Средняя их цена составляет 200–1000 рублей за месяц приема. К гипотетическим механизмам воздействия растительных препаратов относят ингибирование синтеза простагландинов в ПЖ; сокращение в печени продукции глобулина, связывающего половой гормон (SHBG); цитотоксическое влияние на клетки ПЖ; блокирующее действие на андрогеновые рецепторы; ингибицию пролиферации простатического эпителия, индуцированного факторами роста, а также блокаду 5α-редуктазы [15]. Надо отметить, что часть растительных средств признаны международными урологическими рекомендациями: среди них тыквенные семечки, южноафриканская звездная трава, кора африканской сливы, ржаная пыльца, вееролистная пальма и крапива двухдомная.
Сегодня рынок не располагает какими-либо принципиально новыми средствами терапии ДГПЖ: АБ применяются уже более 40 лет, а 5- АРИ – 29 лет [16]. Наибольшими преимуществами среди всех доступных опций обладает комбинация этих двух видов препаратов. Так, раннее назначение комбинированной терапии 5АРИ+АБ снижает риск прогрессии ДГПЖ, вероятность развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и необходимость оперативного вмешательства у пациентов с уровнем ПСА>1,5 нг/мл [17]. Таким образом, при раннем назначении комбинированная терапия играет важную клиническую и экономическую роль. Согласно данным большого европейского исследования, пациенты, которые начали принимать комбинированную терапию раньше (спустя 30 дней от начала лечения АБ) в сравнении с теми, кто стал принимать позже (31-180 дней после начала приема АБ) имели значительно более низкие показатели клинической прогрессии (12,8% против 17,4%, соответственно), ОЗМ (10,2% против 13,8%), последующей необходимости хирургического лечения (5%против 7%) и общихмедицинских расходов ($572 против $730). При этом стоит заметить, что у группы раннего приема 5-АРИ расходы на лекарства были большими, но общие медицинские расходы на лечение оказались меньшими [18,19].
Между тем, самым распространенным видом медикаментозного лечения ДГПЖ в мире остается монотерапия АБ [20,21]. Назначение комбинированной терапии все еще сравнительно редко как в России, так и в мире. При этом годичный рост общего количества препаратов для лечения ДГПЖ в России с 2009 по 2016 годы составил около 4 млн упаковок – это почти двукратное увеличение количества. Преобладание на рынке АБ объясняется их достаточной эффективностью и разнообразием препаратов (от неселективных до суперселективных) [22]. Однако, как отмечается в рекомендациях ЕАУ 2017 года, все α1-адреноблокаторы имеют сходную клиническую эффективность при использовании в адекватных дозах. Тем не менее, цена на эти препараты может очень сильно различаться. Причина в уровне их безопасности и степени выраженности побочных эффектов, в частности, эректильной и эякуляторной дисфункции, головной боли, головокружения и нарушений сердечного ритма [23].
Исследование LUTS-FORTA рассмотрело 16 препаратов из разных групп для лечения СНМП, включая АБ и 5АРИ, впоследствии разделив их по группам безопасности для таких больных [24]. В группу «B» – «полезные при отсутствии противопоказаний» – вошли только финастерид и дутастерид. В группе «С» – «применение с осторожностью» – оказался тамсулозин. При этом альфузозин, доксазозин, силодозин и теразозин были выделеныв группу «D» – «избегать назначения». Таким образом, применение большинства препаратов для лечения СНМП в пожилом возрасте проблематично, и их следует избегать [25, 26]. «Золотой серединой» в плане эффективности и безопасности является тамсулозин. Не случайно этот препарат обладает огромным количеством генериков. По предварительным оценкам, общий объем мирового рынка генерических препаратов в 2017 г. достигнет 231 млрд. долларов США, и даже страны, ранее подчеркивавшие свое негативное отношение к таким лекарственным средствам (например, Швейцария), не могут сопротивляться этой тенденции [27]. Противостоять настолько огромному рынку бесполезно – нужно просто грамотно подстраиваться под его условия. Так, препарат «Фокусин» – генерик тамсулозина обладает теми же показаниями и абсолютно сопоставим с оригиналом, таким образом, нет смысла отказываться от качественного генерика, хотя бы по экономическим соображениям [28,29].
Согласно результатам недавнего международного исследования, назначение комбинированной терапии значительно снижает расходы на хирургические вмешательства по поводу ОЗМ. Из этого следует существенная экономия финансов: по данным итальянских авторов, комбинированная терапия вносит ощутимый вклад в снижение расходов на лечение ДГПЖ, снижая угрозу ОЗМ до 14% и необходимость хирургического лечения на 11%. Всего использование ингибиторов 5АРИ обеспечивает экономию до €24,3 млн ежегодно для крупного госпиталя [30].
В то же время серьезной проблемой является низкая приверженность пациентов лечению ДГПЖ. Мужчины, получающие комбинированную терапию, прерывают лечение из-за причин, которые требуют тщательного изучения. Отмечается, однако, что прерывание курса лечения при комбинированной терапии случается реже (18%), чем при применении монотерапии финастеридом (24%) или АБ (27%). В свою очередь, прекращение терапии влияет на частоту развития ОЗМ и хирургических вмешательств в течение года: эти показатели снижаются для каждого дополнительного месяца лечения ДГПЖ, получаемого пациентами [31].
Сегодня исследования экономической эффективности леченияДГПЖ показывают, что комбинированная терапия более экономически оправдана у пациентов с уровнем ПСА более 3,2 нг/мл, чему пациентов с уровнем ПСА 1,3-3,2 нг/мл [32]. Финансовые исследования и рекомендации, как правило, пишутся с учетом европейской ситуации, где пожилые люди более обеспеченыи вменьшей степени вынуждены оплачивать лечение из собственных средств. По этой причине российским врачам стоит подробнее обсуждать с пациентами «денежную» сторону лечения. Так, расходы на 10 лет приема препаратов-генериков (Пенестер и Фокусин) более чемв два разаменьше, чем придется отдать за оригиналы (Омник Окас и Аводарт) – 110520 руб. против 263640. Кроме того, значительно дешевле обходятся генерики тадалафила, применение которого предпочтительно у сексуально активных мужчин старше 45 лет [33-38].
Интересны результаты фармаэкономической оценки назначения 5АРИ, предпринятой в 1999 году: согласно им, 25% стоимости лечения финастеридом может быть «возвращено» за счет избежания оплаты лечения ОЗМ или операции на ПЖ у мужчин, леченных финастеридом, по сравнению с теми, которые находились под тщательным наблюдением. Таким образом, при оценке затраты/эффективность отмечено, что лечение финастеридом менее дорогое, чем адреноблокаторами, у мужчин с большими размерами ПЖ или с относительно высоким значением ПСА [39].
В конечном итоге перед врачом встает вопрос о том, какой из препаратов 5АРИ выбрать. Серия исследований по сравнительной оценке клинической и экономической эффективности дутастерида и финастерида в популяции мужчин старше 50 лет с ДГПЖ выявила, что ОЗС и хирургическое лечение реже случались в группе дутастерида [40-42]. При этом исследование EPICS, результаты которого опубликованы в 2016 году, выявило, что для периода в один год оба препарата обладают одинаковой эффективностью относительно уменьшения объема ПЖ, увеличения Qmax и улучшения клинической симптоматики. Эффекты от более длительного применения препаратов, впрочем, все еще требуют изучения [43]. Наконец, действующее заключение экспертов ЕАУпоказывает, чтофинастерид и дутастерид обладают одинаковой клинической эффективностью, однако первый из препаратовменее эффективен при большомобъеме ПЖ(<40мл). Однако там же отмечается, что финастерид вызывает снижение кровотечений при операциях. Замечания о безопасности и возможных нежелательных эффектах одинаковы для обоих препаратов.
В список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов с 2015 года входят тамсулозин и финастерид, активный пациент может их получить у государства.
Американская статистика показывает, что стоимость лечения ДГПЖ зависит не только от выбранного метода, но и от возраста больного: к примеру, более молодым мужчинам проведение трансуретральной резекции ПЖ обойдется дешевле. Несмотря на это, из 12 млн пациентов с ДГПЖ в США 54,8% получают лекарственную терапию и только 1,1 – хирургическое лечение [44]. Остальные находятся под активным наблюдением или в перерыве между сеансами терапии. Отмечается, что комбинированная терапия ДГПЖ очень затратна в протяженном времени и не так эффективна, как ТУР. В тоже время для пациентов с выраженной симптоматикой и доказанной прогрессией, желающих избежать операции, комбинированная терапия может быть предпочтительна как менее инвазивная. С другой стороны, стоит учитывать, что чем дольше пациент проживет – тем больше сэкономит, прооперировавшись. При выборе метода лечения надо иметь в виду, что наименьшая вероятность прогрессии ДГПЖнаблюдается послеТУР (15,6%). В тоже время прогрессия ожидается у 18% пациентов при комбинированной терапии и у трети мужчин, получающих АБ или 5АРИ как монотерапию [14].
В литературе с 90-х годов растет число серьезных продолжительных сравнительных исследования различных методов лечения ДГПЖ с позиции клинической и экономической эффективности. Так, американская работа 1996 года рассматривала 3 919 пациентов в Массачусетсе. Основным компонентами затрат выступали расходы на госпитализацию (35%), выписку адреноблокатора (29%) и офисвизиты к врачу (19%). Средние затратыв год на пациента, получающего блокатор, составили $1190, а на больного, которому была проведена простатэктомия, – $2630. За счет этого в период исследования с 1991 по 1994 гг. изменился подход к ведению больных с ДГПЖ, уменьшилась оперативная активность, в то время как лечение адреноблокаторами расширилось. Как итог, затраты на госпитализацию уменьшились на 52% (со 172 $ до 82 $) на человека в год, а затратына медикаменты увеличились с 69 $ до 138 $ на человека в год [45].
Другое исследование, проведенное в 1995 году, оценивало стоимость лечения ДГПЖ оперативным методом (ТУР), финастеридом и теразозином. Установлено, что должно пройти 10 лет, прежде чем частные страховые затраты, связанные с начальным лечением финастеридом превысят затраты, связаные с начальной ТУР ПЖ, а затраты, связанные с начальным лечением адреноблокатором, превысят те, что связаны с первоначальной ТУР ПЖ, через 15 лет [46].
Тем не менее, согласно другим исследованиям, наибольшая частота (– до 30%) неудач наблюдается при лекарственной терапии, а при хирургических вмешательствах процент неэффективного результата снижается до 10%. По этой причине стоит иметь в виду, что лекарственная терапия, первоначально более дешевая, чем операция, может привести к увеличению стоимости лечения при ее неэффективности и необходимости оперативного лечения [47].
Фармакоэкономический анализ оперативного и медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, предпринятый Т.С. Перепановой и коллегами в 2005 году, определял стоимость и результат каждого из трех видов лечения (чрезпузырная аденомэктомия, ТУР ПЖ, фармакотерапия АБ). Время для определения клинического эффекта лечения составляло 12 месяцев от начала терапии с перспективой расчета на 5 лет предстоящей жизни. В итоге, при сравнительно равной клинической эффективности лечения экономия затрат при медикаментозной терапии 1095 пациентов, по сравнению с затратами на оперативное лечение такого же количества больных, в течение первого года лечения равнялась 25 078 156 руб. При расчете на 5 ближайших лет экономия составила 7 069 284 руб. [48].
Как итог, с нашей точки зрения, можно заметить, чтомедикаментозное лечение ДГПЖ более экономично по сравнению с ТУР ПЖ, но только в период до 2-4 лет. В свою очередь, проведение ТУР более экономично для больших сроков из-за прогрессии ежегодных расходов на препараты. Что касается минимально инвазивных процедур, в короткий период наблюдения они экономичнее ТУР, но клинически не эффективнее. Двадцатилетний анализ различных методик лечения показывает, что для 5 лет цена лечения при выборе ТУР или микроволновой терапии более высокая, чем комбинированное лечение. При дальнейшемсроке комбинированной терапии (13 лет) этот вид лечения становится самым дорогим [46, 49-51].
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале"Экспериментальная и клиническая урология" №2 2018, стр.84-89
Комментарии