Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2014 год

Геворкян А.Р., Авакян А.Ю., Ефремов Е.А., Симаков В.В.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одна из самых важных медицинских проблем, касающаяся популяции мужчин. По распространенности в Европе (214 случаев заболеваемости на 1000 мужчин) эта солидная опухоль превосходит заболеваемость раком легкого и колоректальным раком [1]. Кроме того, в настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди причин смерти от злокачественных новообразований у мужчин [2]. В России заболеваемость РПЖ неуклонно растет: за последние 1,5 десятилетия она увеличилась почти в 2 раза; на учете у онкологов в 2010 г. состояло 107 942 пациента [3].

Широкое распространение скринингового исследования мужчин для выявления РПЖ путем определения уровня простатоспецифического антигена (ПСА) привело к значительному увеличению числа биопсий предстательной железы (ПЖ) – метода, считающегося «золотым стандартом» диагностики РПЖ. Биопсия ПЖ предоставляет врачу необходимую информацию о наличии у пациента предракового состояния – простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени, атипической мелкоацинарной гиперплазии либо РПЖ, о локализации опухоли, протяженности опухоли в биоптате, наличии периневральной инвазии или инвазии капсулы ПЖ, стадии дифференцировки опухолевых клеток (градация по шкале Глисона).

Нами проанализирована зависимость степени Глисона от уровня ПСА у пациентов, которым проводили мультифокальную трансректальную биопсию ПЖ в 2009–2011 гг. Нашей целью было определить выявляемость РПЖ в Окружном урологическом отделении ЗАО Москвы, а также установить связь между степенью Глисона (уровень дифференцировки опухоли) и: 1) объемом ПЖ; 2) уровнем ПСА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 932 мужчины в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст – 62 года), которые в 2009–2011 гг. были направлены в Окружное урологическое отделение на базе городской поликлиники №147 Западного округа Москвы для дообследования в связи с подозрением на РПЖ. У пациентов измеряли уровень ПСА, проводили физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) ПЖ. Пациентам со значением ПСА больше 4 нг/мл выполняли трансректальную мультифокальную биопсию ПЖ с последующим гистологическим исследованием, включая определение степени Глисона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам гистологического исследования РПЖ был выявлен у 371 (40%) пациента. У 607 (65%) обследованных показатель ПСА находился в так называемой «серой зоне» (4–10 нг/мл); при этом среднее значение ПСА составило 6,7 нг/мл (пределы колебаний 4,02–9,85 нг/мл). 347 пациентов с РПЖ, у которых в ходе гистологического исследования опухолевой ткани определяли степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, в зависимости от уровня ПСА были разделены на две группы: 1-я – уровень ПСА≤10 нг/мл, 2-я – уровень ПСА>10 нг/мл (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость между значением ПСА и степенью Глисона

Средний объем ПЖ в 1-й группе составил 48,6 см3 (16–161,8 см3), во 2-й – 56,6 см3 (17–149 см3).

Сравнение двух рядов значений (ПСА>10 нг/мл и ПСА≤10 нг/мл) с помощью двустороннего U критерия Манна–Уитни показало их статистически значимое различие при уровне значимости α=0,001 (наблюдаемое значение U=3,77•103; критические значения: с1=1,91•103, с2=3,56•103). Тот же результат получен при использовании двустороннего t-критерия Стьюдента (р=9,126•10-5).

Данное исследование показало, что скрининг-программы по обнаружению РПЖ демонстрируют высокую выявляемость данного заболевания – оно было установлено у 40% мужчин с подозрением на РПЖ. Преобладали больные 1-й группы, у которых значение ПСА находилось в пределах «серой зоны» (≤10 нг/мл). Объемы ПЖ в группах существенно не различались, в связи с чем зависимости между этим показателем и степенью Глисона не выявлено. Сравнительный анализ в группах показал, что достоверно индекс Глисона меньше у пациентов со значением ПСА≤10 нг/мл.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое определение степени местной распространенности не всегда позволяет четко оценить истинное распространение опухоли. В многочисленных исследованиях, проведенных в США и Западной Европе, показано, что, кроме клинической стадии, на выявление местно распространенного РПЖ (а также на отдаленные результаты лечения) влияют уровень ПСА до начала лечения и степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, определенная в биоптате ПЖ [4, 5].

Исторически первым методом диагностики и оценки местной распространенности стадии РПЖ является ПРИ. Partin А. et al. [5] оценили чувствительность и специфичность ПРИ, выполненных у 565 мужчин одним урологом, а патоморфологическое исследование – одним морфологом. В результате для предсказания локализованного РПЖ чувствительность ПРИ оказалась равной 52%, специфичность – 81%. Oсновными недостатками ПРИ являются недооценка степени распространенности РПЖ, отмечаемая при начальном диагнозе локализованного рака в 30–50% случаев, а также ее переоценка в случае клинически местнораспространенного РПЖ в 20–30% случаев. Кроме того, ПРИ – субъективное исследование и плохо воспроизводится разными исследователями [6].

На начальном этапе внедрения ТРУЗИ в клиническую практику оставалась надежда, что это исследование позволит более точно диагностировать РПЖ и его стадию.

Однако в ряде работ показано, что чувствительность ТРУЗИ в определении инвазии капсулы составляет 50–92%, а специфичность 58–86%, что не намного превосходит ПРИ [7]. В крупном многоцентровом исследовании сравнили диагностические возможности ТРУЗИ и ПРИ и констатировали отсутствие преимуществ ТРУЗИ [8].

Существенными факторами, влияющими на прогноз и конечную стадию процесса, являются характеристики, полученные при морфологическом исследовании биоптата предстательной железы. Степень дифференцировки опухоли, определяемая по шкале Глисона, является самой важной патоморфологической характеристикой, влияющей на прогноз после радикального лечения [9] и коррелирующей с патологической стадией [10].

Комбинация указанных факторов существенно улучшает возможность предсказания точной послеоперационной стадии у больных раком предстательной железы, что показано в работе Partin A.V. et al., которые привели опыт хирургического лечения 4133 больных РПЖ в трех урологических клиниках США [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование продемонстрировало прямую зависимость степени Глисона от уровня ПСА и необходимость выполнения биопсии предстательной железы при любом уровне ПСА с целью определения степени дифференцировки опухоли. Точная оценка распространенности рака предстательной железы крайне важна для определения прогноза у конкретного больного с целью выбора правильного лечения, поскольку радикальные методы лечения РПЖ при местнораспространенных формах рака менее эффективны.

ЛИТЕРАТУРА

1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. // Ann Oncol. 2005 Vol.16, N3. P.481–488.

2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics // CA Cancer J Clin. 2008 Vol. 58, N2. P. 71–96.

3. Чиссов В.И, Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспер. и клин. урол. 2011. N2-3, C. 6-7.

4. Hittelman A., Purohia R., Kane C. Update of staging and risk assessment for prostate cacer patients. // Curr Opin Urol. 2004. Vol. 14. P. 163–70.

5. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein JI, Walsh PC. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. // J Urol. 1993. Vol. 150. P.110–114.

6. Angulo JC, Montie JE, Bukowsky T, Chakrabarty A, Grignon DJ, Sakr W, Shamsa FH, Edson Pontes J. Interobserver consistency of digital rectal examination in clinical staging of localized prostatic carcinoma // Urol Oncol 1995.Vol.1. P. 199–205.

7. Santucci R, Brawer M. Correlation of prostate-specific antigen and ultrasonography in the evaluation of patients with carcinoma of the prostate // Semin. Urol. 1994. Vol.12. P. 252–264.

8. Smith J., Scardino P., Resnick M. et al. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. // J Urol. 1997 Vol.157.P.902–906.

9. Epstein J., Pizov G., Walsh P. Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy // Cancer. 1993. Vol.71. P. 582–593.

10. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium // Urology. 2001 Vol.58. P. 843-848.