О.И. Аполихин¹, Перхов В.И. ², И.А. Шадёркин¹, А.В. Владзимирский³

¹НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦ радиологии Минздрава России

² ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

³ Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ

Повышение эффективности, улучшение управляемости и оптимизация использования ресурсов здравоохранения – ключевые вопросы многих научных публикаций последних лет. Особое внимание исследователей сосредоточено на специализированной медицинской помощи, как наиболее ресурсоемкой сфере. Если рассмотреть в качестве примера урологию, то в последнее время предлагались различные подходы к оптимизации системы организации и управления медицинской помощью пациентам с урологическими заболеваниями [1,2]. Формулировались прогнозы по стратегии организации медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями, рационализации использования коечного фонда в условиях реформирования систем здравоохранения, реструктуризации и значительного сокращения финансирования [3,4]. Разрабатывались региональные стратегии планирования использования и пополнения онкоурологических ресурсов на основе анализа социоэкономических условий жизни населения административно-территориальных единиц [5].

Так или иначе, подавляющее большинство исследований можно отнести к одному из четырех четко сформированных направлений в плане организации медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями:

1. «Инфраструктурный» подход к оптимизации системы (обоснование создания различных структур, оказывающих квалифицированную урологическую помощь);

2. «Сетевой» подход к оптимизации системы (обоснование разнообразных многоуровневых схем построения системы);

3. Развитие амбулаторно-поликлинического этапа урологической помощи;

4. Пациент-центрированная урология.

С позиций стратегического планирования развития здравоохранения в целом и специализированной (в том числе, урологической) помощи в частности полагаем, что именно четвертое направление является особенно важным [1].

В современных условиях любые организационные мероприятия в сфере здравоохранения должны формироваться с учетом принципов пациент-центрированности медицинских услуг. Информированность, вовлеченность и индивидуализация лечебно-диагностических мероприятий являются ключевыми требованиями к системе оказания медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями.

Доступность и осознанный выбор наиболее рациональных и приемлемых для конкретного больного методов лечения является важным условием восстановления репродуктивного здоровья населения [6]. Отмечена необходимость персонифицированного, эмоционального подхода к пациентам, страдающим раком предстательной железы, при этом должны выявляться их особенности и скрытые потребности [7]

Можно привести пример реализации пациент-центрированной урологии при лечении недержания мочи у женщин, что является значимой медицинской и социальной проблемой. Даже из небольшого процента женщин, которые целенаправленно обращаются к врачу по поводу наличия симптомов инконтиненции, только около 2,0% пациенток получает квалифицированную урологическую помощь. Для решения данной проблемы предпринята работа в сфере организации медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями. Обоснована и разработана возрастно-ориентированная модель оказания своевременной медицинской помощи женщинам пожилого возраста с недержанием мочи. На ее функционирование влияет совокупность следующих факторов: факторы организационного характера, факторы, связанные с профессиональными характеристиками врачей и факторы, связанные с пациенткой. На их основе был предложен бригадный метод оказания амбулаторной помощи женщинам пожилого возраста с недержанием мочи. Внедрение метода в практическую деятельность позволило увеличить уровень выявляемости недержания мочи у пожилых женщин с фактического значения в 1,2±0,1‰ до значения реальной распространенности 32,8±4,8‰. Благодаря раннему выявлению и достоверному увеличению показателей использования нехирургических методов лечения произошло повышение качества жизни этих больных [8].

Приведенный пример качественно отображает принципы пациент-центрированности в урологии: вовлеченность, информированность, индивидуализацию лечебно-диагностической программы.

Инструментами реализации данных принципов, несомненно, являются информационно-коммуникационные технологии [9-12]. Даже простые телемедицинские технологии могут принести пользу в клинической урологии. Внедрена модель по предотвращению повторных госпитализаций после радикальной цистэктомии (частота которых достигает 25,0% среди всех хирургических процедур). Выявлены критичные временные диапазоны послеоперационного периода, в соответствии с ними разработано оптимальное сочетание амбулаторных визитов и телефонного патронажа. В результате раннего выявления рисков уровень повторных госпитализаций снизился на 16,0–36,0% в разных группах пациентов [13 ].

Актуален вопрос телемедицинского сопровождения пациентов на амбулаторном этапе (после выполнения урологических хирургических операций, в том числе простатэктомии по поводу рака предстательной железы). В данной ситуации очные визиты к врачу заменяют так называемыми «телевизитами» – видеоконференциями «врач-пациент». Оценка пациентами общего качества дистанционных консультаций и очных визитов одинакова (то есть, с позиций пациента, обе эти формы специализированной медицинской помощи эквивалентны по качеству). Но телемедицинская форма позволяет достоверно значительно снизить финансовые и временные затраты пациента, связанные с поездками на очный осмотр [14 ].

Таким образом, существует предварительное понимание важности и необходимости развития пациент-центрированной специализированной медицинской помощи (в т.ч. в урологии); не вызывает сомнения применимость информационно-коммуникационных технологий в качестве инструмента реализации. Вместе с тем, отсутствует системный подход в решении данной проблемы.

Цель исследования – обосновать модель формирования пациент-центрированной системы организации медицинской помощи в урологии на основе использования телемедицинских технологий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При выполнении исследования использован принцип системного подхода. Применялись аналитические методы исследования (методы анализа и синтеза). Проведено построение графической информационной модели, описывающей объект и его свойства в виде графического изображения определенного порядка объединения элементов объекта в единое целое. Для отображения информационной модели применены графы иерархических структур, дополненные схематичным изображением обратной связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациент-центрированное здравоохранение – это предоставление медицинской помощи с учетом индивидуальных предпочтений, потребностей и личностных ценностей пациента, а также при участии пациента в формировании клинических решений. Фактически, это концепция и методологии активного вовлечение пациента и его семьи, близких лиц в разработку новых моделей медицинской помощи и в принятие решения для индивидуализации программы лечения.

Полагаем, что процесс организации пациент-центрированной урологии разделяется на два направления: 

1. Информирование и обучение;
2. Персонифицированные профилактические мероприятия.

Первое направление представляет собой современную форму санитарно-просветительской деятельности, базирующуюся на актуальных средствах и способах работы с целевой аудиторией (прежде всего на информационнокоммуникационных технологиях, социальных медиа). Оно преимущественно сфокусировано на населении в целом, прежде всего – условно здоровых лицах.

Традиционными инструментами первого направления являются средства массовой информации (телевидение, газеты, радио), сеть Интернет (веб-ресурсы) и социальные медиа. Причем последние приобрели особую актуальность в последние 5-7 лет. Более того, происходит постепенный «перенос» классических средств массовой информации (СМИ) на веб-площадки – развивается цифровое и веб-телевидение, все большую популярность приобретают электронные (интернет) версии печатных изданий. Опираясь на материалы научных конференций, круглых столов и семинаров, состоявшихся в 2014-2015 гг., можно констатировать, что у достаточно широких слоев населения сформировался навык поиска информации по вопросам, связанным со здоровьем и медициной, именно использование интернет-ресурсов. На первое место по важности выходит вопрос обеспечения и широкой доступности качественной научно-популярной информации медицинского характера. Причемтакая информация, размещенная на веб-ресурсах, должна быть верифицирована специалистами и обладать свойством релевантности поисковым запросам в интернет. Параллельно с развитием верифицированных вебресурсов полагаем важным аспектом обеспечение очного контакта целевой аудитории и специалистов путем организации системы тематических мероприятий.

С одной стороны, такие мероприятия позволяют работать с лицами, которые не пользуются интернетом, а с другой – предложить активным сетевым пользователям дополнительные возможности по информированию, обсуждению и профилактике. Ключевой момент состоит в том, что очные тематические мероприятия должны сочетать образовательные и медицинские возможности, то есть посетителю обеспечивается возможность прослушать иллюстрированные доклады, задать вопросы, а также – пройти анкетирование и простое медицинское (профилактическое) обследование для выявления потенциальных рисков.

Еще раз подчеркнем важную, на наш взгляд, методическую особенность – для достижения оптимального уровня информированности в контексте пациент-центрированной урологии требуется сочетание сетевых и очных мероприятий, позволяющих осуществить максимальный охват целевой аудитории (с учетом разделения ее на социальные группы: активные пользователи интернет и социальных медиа, сторонники классических СМИ).

Контроль эффективности первого направления подразумевает мониторинг использования сетевых ресурсов и анализ целевых аудиторий очных мероприятий. Выявленные показатели, их динамика и тренды служат для совершенствования всей системы в целом.

Второе направление реализации пациент-центрированной урологии представляет собой комплекс организационных, медицинских, технологических, социальных и иных мероприятий, направленных на формирование навыков по контролю состояния своего здоровья, профилактике рисков, а также – на обеспечение приверженности к терапии, регулярным диспансерным осмотрам.

Оно преимущественно сфокусировано на больных, страдающих заболеваниями мочеполовой системы, и лицах с установленными рисками.

В современных условиях система персонифицированных профилактических мероприятий эффективно формируется исключительно посредством информационно-коммуникационных технологий, а именно:

•  веб-ресурсов – онлайн анкет для оценки рисков наличия или развития заболеваний мочеполовой системы; инструментов для предварительного консультирования с врачом-урологом для принятия организационных решений и обеспечения своевременного обращения за медицинской помощью;
• аппаратных средств – медицинских диагностических приборов (сертифицированных в законодательно установленном порядке) для осуществления периодического или регулярного измерения определенных физиологических параметров (гемодинамических, метаболических и иных);
• программных средств – мобильных приложений для коммуникации по вопросам здоровья, ведения медицинских дневников, интеграции аппаратных средств, информирования, контроля терапии на амбулаторном этапе.

Таким образом, персонифицированные профилактические мероприятия, реализуемые посредством информационно-коммуникационных технологий, включают в себя:

• оценку наличия рисков (осуществляется самостоятельно или с участием медицинского работника);
• предварительное консультирование у врача-уролога, андролога (для уточнения имеющихся рисков, принятия оптимальных и своевременных организационных и логистических решений);
•  самообследование с возможностью привлечения специалиста для интерпретации результатов (периодического самостоятельного скринингового исследования физиологических параметров; в случае выявления отклонений проводится консультация со специалистом для верификации возможных рисков);
• индивидуальный мониторинг (длительное регулярное измерение определенных физиологических параметров для контроля имеющегося патологического процесса и третичной профилактики).

На основе сказанного (в свою очередь базирующегося на углубленном информационно-аналитическом исследовании и анализе собственного опыта) нами разработана модель (схема) реализации пациент-центрированной урологии посредством комплексного применения информационно-коммуникационных технологий (рис.1)

Рис. 1. Схема реализации принципов пациент-центрированного здравоохранения в урологии на основе информационно-коммуникационных технологий (пунктирными линиями обозначена обратная связь)

Полагаем, что одними из ключевых направлений оптимизации всей системы организации медицинской помощи пациентам с урологическими заболеваниями являются информирование и длительное медицинское сопровождение пациентов, лиц с повышенными рисками, а также условно здорового населения. Реализация принципов информированности и вовлеченности пациентов и условно здоровых лиц позволяет выстроить пациентцентрированную урологию.

ВЫВОДЫ

Формирование пациент-центрированной системы организации медицинской помощи в урологии на основе использования телемедицинских технологий должно включать: 

• системные действия по информированию и вовлечению пациентов и условно здоровых лиц;
• персонифицированные профилактические мероприятия путем дистанционного наблюдения за состоянием здоровья.

Система персонифицированных профилактических мероприятий эффективно формируется исключительно посредством комплекса информационно-коммуникационных технологий, включающего веб-ресурсы (онлайн анкеты, инструменты предварительного телеконсультирования), аппаратных и программных средств для дистанционного контроля состояния здоровья.

Перспективы дальнейших исследований состоят в уточнении методологии реализации и оценке качества информационно-образовательных и персонифицированных профилактических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аполихин О.И.,Катибов М.И.,Шадеркин И.А., Просянников М.Ю. Принципы«Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология 2017;(1):4-8.

2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Казаченко А.В., Катибов М.И., Есауленко ИЭ., Щукин А.В. и др. Организация трёхуровневой системымедицинской помощи в урологии. М.: Издательство «Уромедиа», 2018. 122 с.

3. Сергейко И.В., Королёв С.В., Дубынина Е.И., Нестеренко Е.И. Эффективность современных медико-организационных инноваций при оказании лечебно-диагностической помощи урологическим больным в условиях городской многопрофильной больницы. Социальные аспекты здоровья населения 2014;36(2):7.

4. Herrel LA, Ye Z, Miller DC. Utilization and outcomes of inpatient urological care at safety et hospitals. J Urol 2015;194(5):1380-5. doi: 10.1016/j.juro.2015.04.098.

5. Mossanen M, Izard J, Wright, Harper JD, Porter MP, Daratha KB, et al. Identification of underserved areasfor urologic cancer care.Cancer 2014;120(10):1565-71. doi: 10.1002/cncr.28616.

6.СултанбековК.А. Медико-организационные подходыоказаниямедицинской помощи пациентам с урологической патологией. Инновационная наука. 2015;(12-2):292-296.

7. Cheah WL, Ling NC, Chang KH.e supportive care needsfor prostate cancer patientsin Sarawak. Chin Clin Oncol 2016;5(1):7. doi: 10.3978/j.issn.2304-3865.2016.02.01.

8. Алексеева Г.С., Трифонова Н.Ю., Вирясов А.В., Лившиц С.А. Обоснование организации возрастно-ориентированноймодели оказаниямедицинской помощи женщинам пожилого возраста с недержанием мочи. Социальные аспекты здоровья населения 2014;40(6):16.

9. Владзимирский А.В. Первичная телемедицинская консультация «пациент-врач»: первая систематизация методологии. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2017(2):109-120.

10. Владзимирский А.В., Лебедев Г.С. Телемедицина.-М.: ГЭОТАР – Медиа, 2018. 576 с.

11. Перхов В.И., Кураева В.М., Киреев С.А., Балуев Е.Е. О необходимости использования телеконсультаций при организации оказания высокотехнологичноймедицинской помощи. Врач и информационные технологии 2010;(1):21-29.

12. Шадеркин И.А., ЦойА.А.,СивковА.В., Шадеркина В.А., Просянников М.Ю., Войтко Д.А. и др. mHealth – новые возможности развития телекоммуникационных технологий в здравоохранении. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(2):142-148.

13.Krishnan N, LiuX, Lavieri MS,Hu M,HelfandA, Li B,et al.A Modelto Optimize Followup Care and Reduce Hospital Readmissions aer Radical Cystectomy. J Urol. 2016;195(5):13627. doi: 10.1016/j.juro.2015.11.063

14. Viers BR, Lightner DJ, Rivera ME, Tollefson MK, Boorjian SA,Karnes RJ, et al. Efficiency, satisfaction, and costs for remote video visits following radical prostatectomy: a randomized controlled trial. Eur Urol 2015;68(4):729-35. doi: 10.1016/j.eururo.2015.04.002.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология". Номер №1/2018 стр. 14-19