Н.К. Гаджиев¹, В.Е. Григорьев², М.Ю. Бахтин², А.В. Писарев³, Н.С. Тагиров⁴, В.М. Обидняк⁵, Д.С. Горелов¹, С.Б. Петров¹, Д.А. Мазуренко⁶, Д.А. Курников⁷

• ¹ НИИ ХиНМ ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени И.П. Павлова», ул. Льва Толстого, 6-8, Санкт-Петербург, Россия
• ² ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова МЧС России, ул.Оптиков, 54, Санкт-Петербург, Россия
• ³ ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России, 199004. Линия Кадетская В.О., д.13-15, Лит.А, Санкт-Петербург, Россия
• ⁴ СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», ул. Вавиловых, 14, Санкт-Петербург, Россия
• ⁵ СПБ ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Чугунная ул., 46, Санкт-Петербург, Россия
• ⁶ Европейский медицинский центр EMC, ул. Щепкина, 35, Москва, Россия
• ⁷ ГБУЗВО МГБ №3, г. Муром, ул. Войкова, 11А, Муром, Россия

На сегодняшний день распространенность моче каменной болезни (МКБ) в развитых странах достигает 5-20% с ежегодным приростом. Это вызывает необходимость совершенствования методов диагностики и лечения, а также поиску эффективных алгоритмов метафилактики [1,2]. В настоящее время заболеваемость МКБ в Российской Федерации составляет примерно 550,5 человек на 100 тыс. населения, при этом отмечается прирост более 25% за период с 2002 по 2012 год [3]. При анализе данных, необходимо отметить, что заболеваемость смещается в сторону пожилых групп населения. Так, например, в группе 65-69 лет заболеваемость составила 8,8% мужчин и 5,6% женщин, а в группе 30-34 лет – 3,7% и 2,8% соответственно [4]. По данным зарубежных авторов, в последние годы также отмечается прирост заболеваемости МКБ, которая за последние 20 лет увеличилась в 2 раза [5]. Вместе с тем растет и количество выполненных операций, так с 1999 года в США количество ежегодно выполняемых пер кутанных нефролитотомий (ПНЛ) по поводу крупных и коралловидных камней почек возросло на 47% [2].

К сожалению, в нашей стране до недавнего времени отсутствовала возможность аналогичного подсчета и анализа выполненных ПНЛ. Мы представляем данные свыше 1000 перкутанных нефролитотомий из «Национального реестра хирургического лечения мочекаменной болезни» по трем российским городам: Санкт-Петербург, Москва и Муром.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе ФГБУ ВЦЭРМ в 2013 году впервые в России был разработан и внедрен в практику регистр по проблеме хирургического лечения МКБ, который получил название «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни» (НРХЛ-МКБ). Официальное представление Национального реестра состоялось в рамках XIV Конгресса Российского общества урологов в 2014 году [6]. При создании реестра мы учитывали опыт зарубежных коллег, а также ориентировались на потребности практикующих урологов [7].

В структуру реестра включены 4 основных раздела:

1. Карта пациента;
2. Карта операции;
3. Карта наблюдения;
4. Графики, таблицы и диаграммы.

Вся работа реестра строится вокруг «Карты пациента». Она первично заполняется в момент госпитализации пациента перед оперативным лечением. Этот раздел состоит из нескольких блоков: «Общие и контактные данные» и «Основная информация». Внесение контактных данных пациента необходимо для последующей связи с ним и проведения наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде. В этом разделе отмечено, что пациент дал свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом РФ № 152-ФЗ «О персональных данных».

Просмотр персональных данных доступен только для лечащего врача – пользователя, создавшего «Карту пациента». Администратор реестра имеет доступ к общей базе данных, но вся персональная информация выводится в зашифрованном виде и недоступна для него. В блок «Общие данные» вносятся данные предоперационных визуализационных исследований (компьютерная томография, обзорная и внутривенная урография, ультразвуковое исследование): локализация, количество, размеры и плотность конкрементов (рис. 1).

Рис. 1. Графический блок информации о локализации, количестве, размерах и плотности камней
Fig. 1. A graphical block of information about the localization, quantity, size and density of stones

Раздел «Карта операции» содержит информацию об операциях в хронологическом порядке. Здесь указывается информация о виде, количестве операций, данные предоперационного посева мочи. Также в «Карте операции» указывается stone free rate (SFR), способ (нефростома, стент) и длительность послеоперационного дренирования почки. Послеоперационные осложнения описываются в соответствии с системой Clavien (рис. 2) [8].

Рис. 2 Таблица осложнений Clavien
Fig. 2 Clavien complication table.

Третьим разделом реестра является «Карта наблюдения», которая напрямую зависит от отмеченной даты операции (рис. 3). В данном разделе есть возможность указать тип метаболического нарушения, а также рекомендации: наблюдение, консервативное и/или медикаментозное лечение. Также предусмотрена возможность оповещения пациента по электронной почте о дате следующего визита.

Рис. 3 «Карта наблюдения» с регистрацией методов лечения в послеоперационном периоде
Fig. 3 «Patient observation card» with registration of treatment methods in the postoperative period

Реестр также позволяет отображать результаты обработки текущих данных в виде графиков, таблиц и диаграмм (рис. 4).

Рис. 4. Графическое отображение данных по заданным параметрам: ASA и осложнения по Clavien
Fig. 4. Graphical display of data for given parameters: ASA and complications by Clavien

С момента начала работы в реестре зарегистрировались 70 урологов из 41 хирургического центра. Наибольшую активность в заполнении реестра принимают 14 урологов из 8 центров, данные которых и были проанализированы в данной публикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С марта 2014 по октябрь 2016 года проанализированы данные внесенные в реестр о 1032 пациентах с камнями почек, которым были выполнены 1183 перкутанные операции. Из них стандартная ПНЛ была выполнена 846 (71%) пациентам, а 337 (29%) пациентам – мини-ПНЛ. SFR в ис следовании составил 83%. После стандартной ПНЛ 726 (85.8%) пациентам для дренирования почки использовалась нефростома, 76 (9%) пациентам устанавливался стент. Только в 44 случаях (5.2%) применялась бездренажная методика. В группе пациентов с мини-ПНЛ ситуация обстоит несколько иначе: 209 (62%) пациентам выполнено дренирование с помощью нефростомы, 82 (24%) пациента – с помощью стента и у 46 (14%) пациентов исследована бездренажная методика (табл 1).

Таблица 1. Распределение по видам ПНЛ и характеру послеоперационного дренирования
Table 1. Distribution by types of PNL and the nature of postoperative drainage

Оценка осложнений в данном исследовании проводилась по системе Clavien. У 912 (77%) пациентов осложнений отмечено не было. Осложнения группы Clavien I встречались у 153 (12,9%) пациентов: послеоперационная лихорадка наблюдалась у 74 пациентов, транзиторное повышение уровня креатинина – у 79 пациентов. Кровотечение от мечено у 123 пациентов, однако гемотрансфузии потребовались лишь в 76 (6,4%) случаях, это осложнение относится к Clavien II. Осложнения группы Clavien III, включающие необходимость дренирования почки стентом из-за обтурации сгустками крови или фрагментами камня ипсилатерального мочеточника, развитие артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы, требующей суперселективной эмболизации, отмечались у 32 (2,7%) пациентов. Повреждение соседних органов, составляющие IVа группу осложнений по Clavien отмечены в 5 случаях (печени у 4 (0,3%) пациентов, толстого кишечника у 1 (0,08%) пациента). Из осложнений группы Clavien IVб, был отмечен уросепсис у 12 пациентов (1,01%). По всей видимости его развитие было обусловлено инфекционным характером камней (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения по Clavien
Table 2. Clavien Complications

Всего 73 (6,2%) пациента остались под наблюдением в послеоперационном периоде. Вероятнее всего, они относятся к группе пациентов с рецидивным камнеобразованием.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным российских и европейских клинических рекомендаций, перкутанная нефролитотомия является пер вой линией лечения пациентов с коралловидными камнями почек и камнями почек более 2 см [9,10]. При этом, несмотря на свою малую инвазивность и относительную безопасность, метод не лишен осложнений и не гарантирует SFR. Только строгое соблюдение техники операции, а также учет и анализ собственных ошибок в будущем могут помочь в улучшении результатов лечения пациентов. Именно реестры, направленные на обобщение имеющихся результатов, являются большим подспорьем для повышения качества лечения. [11,12]. В российском урологическом сообществе давно обсуждалась необходимость создания подобного инструмента, позволяющего постоянно обновлять, контролировать и анализировать данные в отношении хирургического лечения МКБ.

В 2013 году на базе ФГБУ ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС России был введен в эксплуатацию «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни». Созданный реестр обладает несомненными преимуществами: постоянный сбор и анализ информации, а также возможность доступа к ней для всех участвующих в исследовании специалистов и учреждений здравоохранения, позволяют проводить оценку качества медицинской помощи и возможности для ее повышения.

В качестве первого шага мы попытались проанализировать данные урологов 8 хирургических стационаров, рас положенных в трех городах Российской Федерации: Санкт Петербург, Москва и Муром.

Согласно нашим данным, суммарный SFR по всем центрам составил 83%, что немногим выше данных, приведенных регистром CROES, в котором эта цифра составила 75.7% [7]. Не исключено, что столь высокая цифра в нашем исследовании является результатом гетерогенности методов послеоперационной оценки SFR среди участвовавших в ис следовании центров – УЗИ, обзорная урография, КТ. По данным регистра, почка после стандартной ПНЛ по большей части дренируется с помощью нефростомы. После мини ПНЛ для дренирования почки чаще используется стент либо, значительно реже, применяется бездренажная методика. Возможно, это связано с меньшей степенью кровоточивости при мини-ПНЛ и, как следствие, с меньшим риском обтурации полостной системы сгустком с последую щим развитием почечной колики, что подтверждается рядом исследований [13,14]. Важно понимать, что установка стента или использование полностью бездренажной методики (totally tubeless) позволяет сократить длительность госпитализации, с соответствующим снижением расходов на лечение. К сожалению, число пациентов, получивших без дренажную ПНЛ, а также оставшихся под послеоперационным наблюдением, ничтожно мало для всех центров, участвовавших в данном исследовании. Вероятно, это связано либо с большой хирургической нагрузкой и отсутствием свободного времени у врачей, либо с недостаточным уровнем информированности специалистов о современных методах метафилактики.

Не секрет, что ПНЛ сопряжена с риском развития осложнений. Так, по данным de la Rossette и соавт., исследование CROES, включавшее в себя 5 803 пациента, показало, что послеоперационная лихорадка и кровотечение были наиболее частыми осложнениями – 598 (10,5%) пациентов и 446 (7,8%) пациентов, соответственно. При этом гемотрансфузия потребовалась только 328 (5,7%) пациентам. Наши данные вполне соответствуют международным [7] [15], что свидетельствует о соблюдении общепринятой тех ники выполнения операции и раннего послеоперационного ведения пациентов.

Необходимо отметить ряд недостатков в организации работы системы:

1. Информацию в «Национальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни» специалисты вносят на добровольных началах и поэтому вряд ли описывают все выполненные операции. Более того, те урологи, которые мотивированы активно заполнять регистр, могут иметь результаты лучше, чем те, кто не подает данные в регистр. Тем не менее, есть надежда, что с увеличением информированности, все больше коллег будут присоединяться к процессу.
2. Добровольный характер занесения информации может приводить к тому, что характер SFR или осложнения могут заноситься некорректно. Поэтому необходимо, чтобы коллеги понимали, что абсолютно все вводимые персональные данные пациентов анонимны для всех, включая администратора реестра. Основой для внутреннего и внешнего аудитов будут исключительно результаты лечения.

На настоящий момент регистр насчитывает более 1000 операций с активным участием множества специалистов. Мы надеемся, что эта тенденция сохранится и количество участвующих урологов будет неуклонно расти.

Нужно понимать, что полученные данные имеют предварительных характер и дальнейшее развитие данного Реестра урологами нашей страны позволит дать ответы на многие вопросы хирургического лечении крупных и коралловидных камней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первый анализ данных «Национального реестра» демонстрирует позитивные тенденции в результатах хирурги ческого лечения пациентов с камнями почек в стационарах Российской Федерации. Преобладание эндоурологических методик над открытыми операциями говорит о положитель ной динамике в смене хирургической парадигмы лечения МКБ в нашей стране. Уровень заявленных осложнений хирургического лечения МКБ в отдельных центрах соответствует общемировым данным. Достаточно редкое использование бездренажных методик после ПНЛ и низкий процент послеоперационного наблюдения пациентов указывает на не обходимость акцентирования внимания к данному аспекту.

ЛИТЕРАТУРА

1. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. Clin Cases Miner Bone Metab 2008;5(2):101-6. PMID: 22460989
2. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo 2012;58(12):697-701.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г.., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефро логической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002 2012гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(2):2-12. [Apolihin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G.., Solnceva T.V., Komarova V.A. Analiz urone frologicheskoj zabolevaemosti i smertnosti v Rossijskoj Federacii za desyatiletnij period (2002-2012gg.) po dannym oficial'noj statistiki. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya=Experimental and clinical urology 2014;(2):2-12. (In Russian)].
4. Indridason O.S., Birgisson S., Edvardsson V.O., Sigvaldason H., Sigfusson N., Palsson R. Epidemiology of kidney stones in Iceland: a population-based study. Scand J Urol Nephrol 2006;40(3):215-20, doi: 10.1080/00365590600589898.
5. Romero V., Akpinar H., Assimos D.G. Kidney Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors. Rev Urol 2010 Spring;12(2-3):e86-96.
6. Гаджиев Н.К., Бровкин С.С., Григорьев В.Е., Тагиров Н.С., Король В.Д., Петров С.Б. «Нацио нальный реестр хирургического лечения мочекаменной болезни». Материалы XIV Конгресса Российского общества урологов 2014;256–257. [Gadzhiev N.K., Brovkin S.S., Grigor'ev V.E., Tagirov N.S., Korol' V.D., Petrov S.B. «Nacional'nyj reestr hirurgicheskogo lecheniya mochekamennoj bolezni». Mate rialy XIV Kongressa Rossijskogo obshchestva urologov 2014;256–257 (In Russian)].
7. de la Rosette J1, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, Tefekli A. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. doi: 10.1089/end.2010.0424.
8. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
9. Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Assoc Urol 2015;69:475–82. doi:10.1159/000049803.
10. Н.А. Григорьев, И.В. Семенякин, В.А. Малхасян, Н.К. Гаджиев. Мочекаменная болезнь. Урология, 2016; Приложение; 37–70. [N.A. Grigor'ev, I.V. Semenyakin, V.A. Malhasyan, N.K. Gadzhiev. Mochekamennaya bolezn'. Urologiya=Urology 2016; Prilozhenie; 37–70 (In Russian)].
11. Modi BP1, Javid PJ, Jaksic T, Piper H, Langer M, Duggan C, Kamin D, Kim HB. First report of the in ternational serial transverse enteroplasty data registry: indications, efficacy, and complications. J Am Coll Surg 2007;204(3):365-71. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.12.033
12. Krone RJ1, Shaw RE, Klein LW, Block PC, Anderson HV, Weintraub WS, Brindis RG, McKay CR; Eval uation of the American College of Cardiology/American Heart Association and the Society for Coronary Angiography and Interventions lesion classification system in the current «stent era» of coronary interven tions (from the ACC-National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol 2003 15;92(4):389-94. doi: 10.1016/s0002-9149(03)00655-6.
13. Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz N-PN, Chomón GB, Grasso M, Saba P. Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation meth ods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study. J Endourol 2011;25:933–9. doi:10.1089/end.2010.0606.
14. Knoll Т., Wezel F, Michel MS, Honeck P, Wendt-nordahl G. Do Patients Benefit from Miniaturized Tubeless. J Endourol 2010;24(7):1075-9. doi: 10.1089/end.2010.0111.
15. Akman T1, Binbay M, Sari E, Yuruk E, Tepeler A, Akcay M, Muslumanoglu AY, Tefekli A. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience. Endourol 2011;25(2):327-33. doi: 10.1089/end.2010.0302.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №4 2019, стр. 14-18