К.А. Бурдин, П.С. Кызласов, А.Т. Мустафаев, А.Г. Мартов

Сведения об авторах:

• Бурдин К.А. – д.м.н., аспирант кафедры урологии и андрологии МБУ ИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; Москва, Россия
• Кызласов П.С. – д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии МБУ ИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID: 615093
• Мустафаев А.Т. – аспирант кафедры урологии и андрологии МБУ ИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID: 1087946
• Мартов А.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии МБУ ИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Главный внештатный уролог ФМБА России; Москва, Россия; РИНЦ AuthorID: 788667

ВВЕДЕНИЕ

УВТ достаточно успешно применяется для лечения эректильной дисфункции. Однако вопрос оптимальной схемы УВТ для лечения ЭД остается нерешенным и является предметом обсуждений как среди врачей, так и производителей медицинской техники.

В экспериментальных исследованиях максимальный терапевтический эффект (увеличение объема гладкомышечной ткани, положительная регуляция генов гладкомышечного актина, факторов Виллебранда и роста эндотелия, NO-синтазы) был получен в группе животных, где на каждую зону проводилось 300 импульсов [1]. Однако объектом эксперимента были лабораторные мыши с ЭД, обусловленной сахарным диабетом и ожирением. Аспекты применения УВТ при васкулогенной ЭД достаточно хорошо изучены в клинических условиях [2-4]. Однако единое мнение об оптимальной схеме проведения терапии отсутствует, соответствующих отечественных или международных методических или клинических рекомендаций не предложено. Это обусловило необходимость научного решения задачи обоснования оптимальной схемы применения УВТ при васкулогенной ЭД.

Цель: разработать и обосновать наиболее эффективную схему УВТ при лечении эректильной дисфункции, основываясь на анализе 28 научных клинических исследований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения задачи мы проанализировали 28 научных клинических исследований, содержащих данные о схемах применения УВТ в лечении васкулогенной ЭД в клинических условиях. Систематизированные данные представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что не обнаружено статей, опубликованных в рецензируемых журналах и отвечающих критериям включения, которые содержали бы результаты применения ударно-волновой терапии после хирургического лечения васкулогенной ЭД. Такая ситуация обусловила дополнительную необходимость не только установить оптимальную схему применения УВТ, но и разработать дифференцированный подход к применению УВТ в зависимости от избранной тактики лечения – консервативной или хирургической.

Таблица 1. Обобщенные данные о схемах применения ударно-волновой терапии для лечения васкулогенной эректильной дисфункции (по литературным данным)
Table 1. Generalized data on the use of shock wave therapy for the treatment of vasculogenic erectile dysfunction (according to literature data)

Примечания: * – 3 недели терапии, 3 – недели перерыв, 3 – недели терапия; ** – с учетом дополнительных импульсов на промежность; *** – 5 недель терапии, 4 – недели перерыв, 5 – недели терапия
Notes: * – 3 weeks of therapy, 3 – break, 3 – therapy; ** – taking into account additional impulses to the perineum; *** – 5 weeks of therapy, 4 – break, 5 – therapy

В 35,7% (10) исследований используется схема №1. Отличительной ее чертой является терапевтический перерыв. Общая длительность курса 9 недель; лечение проводится 3 недели (с частотой 2 процедуры в неделю), затем делается перерыв на 3 недели, далее цикл повторяется – еще 3 недели УВТ по 2 процедуры в неделю. Каждая из 12 процедур включает подачу 500 импульсов на 5 точек на половом члене. На процедуру приходится 2500 импульсов, а на курс 30000.

В других схемах количество точек колеблется от 2 до 6 (в 50,0% схем – 4). На точку подается от 250 до 1500 импульсов (в 50,0% схем – 500-1000, в 41,7% – до 500). В зависимости от длительности курса общее количество импульсов колеблется от 3000 до 36000, при этом значение моды составляет 14000, медианы – 16500. Курс из 20 и более тысяч импульсов представлен в 44,5% схем, менее 10 тысяч – в 22,2%. Длительность курса колеблется от 1 до 14 недель, при значениях моды и медианы – 4. Курсы длительностью 4-6 недель представлены в 66,7% схем. В одном исследовании схема реализовывалась непрерывно на протяжении 12 недель, в другом – 5 недель терапии, 4 недели перерыв, 5 недель терапии. Также только в одном исследовании фигурировала сверхкороткая схема – всего 5 дней (по 1 процедуре в день). Проводится 1-2 процедуры в неделю – здесь схемы разделены примерно в равных долях. Отметим, что 11,1% (2) исследователей используют добавочную точку на промежности, подавая на нее 3200 импульсов, помимо 7000-7200 на половой член. Схема №2 фигурировала в 16,7% исследований, схемы №3, №4 и №5 – каждая в 11,1%. Все остальные схемы, в количестве 9 единиц, упоминались однократно (то есть в 5,6% случаев каждая).

Таким образом, в клинических исследованиях, посвященных применению УВТ при васкулогенной ЭД, применяются разнообразные схемы лечения. Они значительно разнятся по длительности, количеству и частоте процедур, точкам подачи и числу импульсов. Ситуация явно свидетельствует о нерешенности вопроса оптимального варианта лечения.

Вместе с тем, большая часть (35,7%) клиницистов-исследователей придерживается схемы №1. Остальные варианты противопоставляются этому решению, однако объективных данных (результатов инструментальных, лучевых, патогистологических исследований) в поддержку своей позиции авторы не предоставляют, используя в качестве метрик только стандартные шкалы-опросники. В этой ситуации мы приняли решение использовать статистический аппарат. Все исследования, содержащие полные исчерпывающие данные о схемах, были разделены на 2 когорты: когорта 1 – схема №1, когорта 2 – все остальные схемы.

В таблицах 2 и 3 представлены данные об изменениях оценок по шкалам «МИЭФ» и «РЭ» в когортах пациентов с разными схемами применения ударно-волновой терапии, используемой для лечения васкулогенной ЭД. Отметим, что провести стандартный метаанализ не представилось возможным из-за высокой гетерогенности данных, в частности, в публикациях величины изменений с одинаковой частотой приводились с указанием стандартного отклонения, 95% доверительного интервала или межквартильного размаха.

Таблица 2. Исходные данные о величинах изменений оценок по шкале «МИЭФ-5» в когортах пациентов с разными схемами применения ударно-волновой терапии
Table 2. Initial data on the magnitude of changes in IIEF-5 scores in cohorts of patients with different schemes of shock wave therapy

Таблица 3. Исходные данные о величинах изменений оценок по шкале регидности эрекции в когортах пациентов с разными схемами применения ударно-волновой терапии
Table 3. Initial data on the magnitudes of changes in the assessments on the erection rigidity scale in cohorts of patients with different schemes of shock wave therapy

Сформулирована гипотеза, что средняя величина эффекта (определяемая по шкалам «МИЭФ-5» и «РЭ») не отличается между когортами. Для статистического анализа суммарных различий построена обобщенная линейная смешанная модель. В качестве зависимой переменной выбрано изменение оценок по шкалам. В качестве предикторов – когорта и время оценки (как фиксированные эффекты) и исследование (как случайный эффект). Попарное сравнение в каждой временной точке проводилось с помощью t-теста (post hoc анализ). Результаты представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Результаты статистического анализа величин изменений оценок по шкале «МИЭФ-5» в когортах пациентов с разными схемами применения ударно-волновой терапии
Table 3. Results of statistical analysis of the magnitudes of changes in the scores on the «IIEF-5» scale in cohorts of patients with different schemes of shock wave therapy)

Таблица 5. Результаты статистического анализа величин изменений оценок по шкале «РЭ» в когортах пациентов с разными схемами применения ударно-волновой терапии
Table 5. Results of the statistical analysis of the magnitudes of changes in the assessments on the erection stiffness scale in cohorts of patients with different schemes of shock wave therapy

Величины эффектов, оцениваемых по шкале «МИЭФ», в когортах 1 и 2 различается достоверно – результат оценки посредством смешанной модели составляет 2,58 (0,46; 4,70) при p=0,017.

Для шкалы «РЭ» получен отрицательный результат: оценка с помощью модели – 21,8 (-6,0; 49,7) при p = 0,124, то есть различия недостоверны. Впрочем, отчасти это можно объяснить гетерогенностью данных, которая очевидна в таблице 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам нашего анализа, мы пришли к выводу, что оптимальной схемой применения УВТ для лечения пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией является схема №1. Важно отметить, что все схемы использовались в рамках сугубо консервативного лечения васкулогенной эректильной дисфункции. То есть утверждение об оптимальности необходимо дополнить следующим образом: оптимальной схемой применения УВТ для консервативного лечения пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией является схема №1. Схема состоит из курса длительностью 9 недель (3 – терапия, 3 – перерыв, 3 – терапия), содержит 12 процедур (по 2 процедуры в неделю); импульсы подаются на 5 точек, по 500 импульсов (2500 за процедуру); общее количество импульсов на курс – 30000.

Доказанные позитивные биологические эффекты УВТ должны «дополнить и расширить» результаты хирургического лечения. Вместе с тем нужно помнить, что действие УВТ связано с механическим давлением и растяжением тканей организма, при этом в зоне фокуса возникает эффект сдвига в тканях стенки сосуда под действием ударной волны. С учетом применения УВТ в послеоперационном периоде мы адаптировали схему №1, сократив число импульсов, подаваемых на каждую точку до 300. Соответственно, итоговый вариант схемы стал таким: длительность курса 9 недель (3 – терапия, 3 – перерыв, 3 – терапия), 12 процедур (по 2 процедуры в неделю); импульсы подаются на 5 точек, по 300 импульсов (1500 за процедуру); общее количество импульсов на курс – 18000 (табл.6).

Таблица 6. Варианты схем ударно-волновой терапии для разных стратегий лечения васкулогенной эректильной дисфункции
Table 6. Variants of shock wave therapy regimens for different treatment strategies for vasculogenic erectile dysfunction

ВЫВОДЫ

Предложен дифференциальный подход к выбору схемы ударно-волновой терапии при лечении васкулогенной ЭД (табл. 6).

Консервативная тактика предполагает использование медикаментозных препаратов (прежде всего ИФДЭ-5). Тем не менее, УВТ может и должна применяться в рамках этой тактики, а оптимальная схема установлена математически путем анализа литературных данных. В рамках дифференцированного подхода нами определены оптимальные схемы проведения ударно-волновой терапии при лечении васкулогенной эректильной дисфункции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ruan Y, Zhou J, Kang N, Reed-Maldonado AB, Tamaddon A, Wang B, Wang HS, Wang G, Banie L, Lin G, Liu J, Lue TF. The effect of low-intensity extracorporeal shockwave therapy in an obesity-associated erectile dysfunction rat model. BJU Int 2018 Jul; 122(1):133-142. https://doi.org/10.1111/bju.14202. Epub 2018 Apr 17. PMID: 29573106.
2. Rizk PJ, Krieger JR, Kohn TP, Pastuszak AW. Low-Intensity Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction. Sex Med Rev 2018 Oct; 6(4):624-630. https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2018.01.002. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29576441.
3. Young Academic Urologists Men's Health Group, Fode M, Hatzichristodoulou G, Serefoglu EC, Verze P, Albersen M. Low-intensity shockwave therapy for erectile dysfunction: is the evidence strong enough? Nat Rev Urol 2017 Oct;14(10):593-606. https://doi.org/10.1038/ nrurol.2017.119. Epub 2017 Jul 25. PMID: 28741629.
4. Kalyvianakis D, Memmos E, Mykoniatis I, Kapoteli P, Memmos D, Hatzichristou D. Low-Intensity Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction: A Randomized Clinical Trial Comparing 2 Treatment Protocols and the Impact of Repeating Treatment. J Sex Med 2018 Mar; 15(3):334-345. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.01.003. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29396020.
5. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Игнашов Ю.А., Рубанов Д.В., Матвеев А.В. Использование ударно-волновой терапии при эректильной дисфункции. Урологические ведомости 2016; 6(S): 26. [Al-Shukri S.H., Korneev I.A., Ignashov Yu.A., Rubanov D.V., Matveev A.V. Ispolzovanie udarno-volnovoy terapii pri erektilnoy disfunktsii. Urologicheskie vedomosti = Urological statements 2016; 6(S): 26. (In Russian)].
6. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012;187(5):1769-1775. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.12.117.
7. Gruenwald I, Spector A, Shultz T, Lischinsky D, Kimmel E. The beginning of a new era: treatment of erectile dysfunction by use of physical energies as an alternative to pharmaceuticals. Int J Impot Res 2019 May;31(3):155-161. https://doi.org/10.1038/s41443-019-0142-y.
8. Chen X, Huang HW, Zhu XB, Chen GX, Li PC, Song F, Xiang CJ, Guo YP, Zhang SL, Zhang XS. Focused low-intensity extracorporeal shock wave therapy for erectile dysfunction: Preliminary observation of 32 cases. Zhonghua Nan Ke Xue 2018 Jun;24(6):529-532.
9. Vardi Y, Appel B, Jacob G, Massarwi O, Gruenwald I. Can lowintensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction. Eur Urol 2010;58(2):243-8.
10. Yee CH, Chan ES, Hou SS, Ng CF. Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of erectile dysfunction: a prospective, randomized, double blinded, placebo controlled study. Int J Urol 2014;21(10):1041-5.
11. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, Denes B. Low intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: a study in an Indian population. Can J Urol 2015;22(1):7614-22.
12. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, Shechter A, Massarwi O, Abu-Ghanem Y, Gruenwald I. Low Intensity Shock Wave Treatment for Erectile Dysfunction-How Long Does the Effect Last? J Urol 2018 Jul;200(1):167-170. https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.02.070.
13. Kalyvianakis D, Memmos E, Mykoniatis I, Kapoteli P, Memmos D, Hatzichristou D. Low-Intensity Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction: A Randomized Clinical Trial Comparing 2 Treatment Protocols and the Impact of Repeating Treatment. J Sex Med 2018 Mar;15(3):334-345. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2018.01.003.
14. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Ciciclia PG. Twelve-Month Efficacy and Safety of Low-Intensity Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction in Patients Who Do Not Respond to Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. Sex Med 2016 Dec;4(4):225-232. https://doi.org/10.1016/j.esxm.2016.06.001.
15. Chung E, Cartmill R. Evaluation of clinical efficacy, safety and patient satisfaction rate after lowintensity extracorporeal shockwave therapy for the treatment of male erectile dysfunction: an Australien first open-label single-arm prospective clinical trial. BJU Int 2015;115(Suppl 5):46–9.
16. Pelayo-Nieto M, Linden-Castro E, Alias-Melgar A, Grovas DE, Carreño-de la Rosa F, Bertrand-Noriega F, и соавт. Linear shock wave therapy in the treatment of erectile dysfunction. Actas Urol Esp 2015;39(7):456-9.
17. Reisman Y, Hind A, Varaneckas A, Motil I. Initial experience with linear focused shockwave treatment for erectile dysfunction: a 6-month follow-up pilot study. Int J Impot Res 2015 MayJun;27(3):108-12. https://doi.org/10.1038/ijir.2014.41.
18. Ruffo A, Capece M, Prezioso D, Romeo G, Illiano E, Romis L, Di Lauro G, Iacono F. Safety and efficacy of low intensity shockwave (LISW) treatment in patients with erectile dysfunction. Int Braz J Urol 2015 Sep-Oct;41(5):967-74. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0386.
19. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Nazar J. Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with Erectile Dysfunction (ED) who have failed to respond to PDE5i therapy. A pilot study. Arch Esp Urol 2015 Mar;68(2):152-60.
20. Frey A, Sonksen J, Fode M. Low-intensity extracorporeal shockwave therapy in the treatment of postprostatectomy erectile dysfunction: a pilot study. Scand J Urol 2016;50(2):123-7.
21. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJS. Effect of Linear Low-Intensity Extracorporeal Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction-12-Month Follow-Up of a Randomized, Double-Blinded, ShamControlled Study. Sex Med 2018 Mar;6(1):1-7. https://doi.org/10.1016/j.esxm.2017.09.002.
22. Yamaçake KG, Carneiro F, Cury J, Lourenço R, Françolin PC, Piovesan AC, и соавт. Lowintensity shockwave therapy for erectile dysfunction in kidney transplant recipients. A prospective, randomized, double blinded, sham-controlled study with evaluation by penile Doppler ultrasonography. Int J Impot Res 2018;(14):1.
23. Vinay J, Moreno D, Rajmil O, Ruiz-Castañe E, Sanchez-Curbelo J. Penile low intensity shock wave treatment for PDE5I refractory erectile dysfunction: a randomized double-blind shamcontrolled clinical trial. World J Urol 2020 Jul 21. https://doi.org/10.1007/s00345-020-03373-y.
24. Sramkova T, Motil I, Jarkovsky J, Sramkova K. Erectile Dysfunction Treatment Using Focused Linear Low-Intensity Extracorporeal Shockwaves: Single-Blind, Sham-Controlled, Randomized Clinical Trial. Urol Int 2020;104(5-6):417-424. https://doi.org/10.1159/000504788.
25. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Effect of low-energy linear shockwave therapy on erectile dysfunction—a double-blinded, sham-controlled, randomized clinical trial. J Sex Med 2017;14(1):106-112.
26. Katz JE, Molina ML, Clavijo R, Prakash NS, Ramasamy R. A phase 2 randomized trial to evaluate different dose regimens of low-intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: clinical trial update. Eur Urol Focus 2018. https://doi.org/10.1016/j.euf.2018.07.011.
27. Kalyvianakis D, Hatzichristou D. Low-intensity shockwave therapy improves hemodynamic parameters in patients with vasculogenic erectile dysfunction: a triplex ultrasonography-based sham-controlled trial. J Sex Med 2017;14(7):891-897.
28. Hisasue S, China T, Horiuchi A, Kimura M, Saito K, Isotani S, et al. Impact of aging and comorbidity on the efficacy of low-intensity shock wave therapy for erectile dysfunction. Int J Urol 2016;23(1):80-4. https/ doi.org/ 10.1111/iju.12955.
29. Ayala HAC, Cuartas JPS, Cleves DC. Impact on the quality of erections after completing a low-intensity extracorporeal shock wave treatment cycle on a group of 710 patients. Adv Urol 2017;2017:1843687. https/ doi.org/ 10.1155/2017/1843687.
30. Tsai CC, Wang CJ, Lee YC, Kuo YT, Lin HH, Li CC, et al. Low-intensity extracorporeal shockwave therapy can improve erectile function in patients who failed to respond to phosphodiesterase type 5 inhibitors. Am J Mens Health 2017;11(6):1781-1790. https/doi.org/10.1177/1557988317721643.