Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2015 год

Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Стецюк Е.А., Касьяненко С.С.

Камнеобразование во вновь созданных мочевыводящих путях после радикальной цистэктомии (РЦ) с различными методами деривации мочи обусловлено метаболическими нарушениями, слизеобразованием, хронической задержкой мочи, инфекцией мочевыводящих путей [1, 2]. По сравнению с континентными кожными мочевыми резервуарами ортотопические неоцистисы существенно меньше колонизированы микрофлорой [3-5]. Использование металлических скрепок при кишечной цистопластике существенно повышает риск камнеобразования. Поэтому при формировании мочевого резервуара приходится использовать рассасывающийся шовный материал. 

При небольших размерах конкрементов неоцистиса их можно удалить трансуретральным доступом. Однако некоторые авторы с целью исключения риска повреждения рабдосфинктера и возможной травмы стенки самого резервуара предпочитают перкутанный или открытый доступы [6]. 

Камни верхних мочевыводящих путей (ВМП) также являются распространенным осложнением после кишечной деривации мочи. Большинство камней ВМП образуются с левой стороны, что связано с мобилизацией левого мочеточника и его транспозицией через брыжейку сигмовидной кишки [7]. При камнях ВМП у больных после деривации мочи используются все доступные на сегодняшний день методы: от ударно-волновой литотрипсии до перкутанной нефролитолапаксии [7, 8, 9]. При этом лечебная тактика зависит от размера, состава и локализации камня. Ретроградный эндоскопический доступ у больных после ортотопической цистопластики технически затруднен из-за сложности визуализации уретерорезервуарного соустья, а при гетеротопических резервуарах – вообще невозможен. Поэтому конкременты ВМП у таких больных в основном удаляются перкутанным доступом [2, 10]. 

В статье приводятся результаты оперативного лечения больных с камнями резервуара и ВМП, образовавшихся после РЦ с деривацией мочи. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

C 1995 по 2015 годы в нашей клинике радикальная цистэктомия была выполнена 358 больным раком мочевого пузыря. Среди них мужчин было 303 (84,6 %), женщин – 55 (15,4 %), возраст больных колебался от 22 до 82 лет. Распределение больных в зависимости от способа отведения мочи после РЦ представлено в таблице 1. После РЦ, в основном, применялась ортотопическая цистопластика (74,5%). Послеоперационная летальность составила 4,0%. Больным каждые 6 месяцев проводилось контрольное обследование, включавшее лабораторные исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томоргафию (КТ) брюшной полости и малого таза, экскреторную урографию, динамическую сцинтиграфию. Оценивались: функциональное состояние ВМП и мочевого резервуара, степень метаболических нарушений, а также онкологический статус больных. 

Таблица 1. Методы деривации мочи у больных после радикальной цистэктомии

РЕЗУЛЬТАТЫ 

Камни мочевыводящих путей были выявлены у 13 (4,5 %) из 277 больных после ортотопической или гетеротопической цистопластики. Среди них было 9 (3,4 %) мужчин и 4 (1,1 %) женщины. У 5 (1,5 %) больных диагностированы крупные камни резервуара, у 7 (2,6 %) – камни почки или мочеточника. У одной (0,4%) больной выявлены камни гетеротопического резервуара и левой почки. Камни резервуара во всех случаях были множественными и крупными, а их размеры колебались от 3,0 до 5,0 см (рис. 1). 

Рис. 1. Больная М., 54 лет. Обзорная урограмма мочевых путей. В проекции неоцистиса визуализируются крупные конкременты 

Среднее время камнеобразования после цистопластики составило 48 мес (10 – 132 мес). Учитывая размеры камней и технические сложности трансуретрального удаления последних, во всех случаях была произведена открытая резервуаролитотомия, с герметичным ушиванием стенки неоцистиса и дренированием катетером Фолея в течение 6 – 10 дней. У четверых больных был диагностирован камень правой почки, у одного – левой почки, у двух – конкременты нижней трети левого мочеточника. Размеры камней почки колебались от 2,5 до 3,2 см, мочеточника – от 0,8 до 2,0 см в диаметре. Во всех случаях операция выполнялась чрескожным доступом. При камнях почки выполнялась перкутанная нефролитотрипсия, а при камнях мочеточника их антеградное удаление. Больной с камнями гетеротопического резервуара и левой почки первым этапом в положении на спине удалены камни неоцистиса открытым доступом. После герметичного ушивания передней стенки резервуара и операционной раны в положении больной на животе под ультразвуковым контролем произведена пункция полостной системы левой почки через нижнюю чашечку, пункционный канал бужирован до 26 Ch, установлен кожух Amplatz и выполнена контактная литотрипсия с удалением фрагментов камня. 

Наиболее сложную группу составляют больные с камнями мочеточника. При плотных и рентгенонегативных камнях не удается применить дистанционную литотрипсию. Трансуретральная визуализация уретерорезервуарных соустьев для выполнения уретроскопии является непростой задачей. Поэтому оптимальным у этих больных является перкутанный доступ. Приводим клиническое наблюдение успешного антеградного удаления камней левого мочеточника после ортотопической цистопластики. 

Больная М., 54 лет, в 2000 году перенесла РЦ с илеоцистопластикой по Hautmann. В сентябре 2011 года была госпитализирована повторно с жалобами на боли в поясничной области слева. При обследовании по данным экскреторной урографии и спиральной компьютерной томографии (рис. 2, 3) диагностированы камни нижней трети левого мочеточника, уретерогидронефроз слева. При трансуретральном осмотре резервуара визуализировать устья мочеточников не удалось. С целью декомпрессии ВМП первым этапом выполнена пункционная нефростомия слева. Через две недели произведена антеградная уретероскопия с контактной лазерной уретеролитотрипсией. Камни фрагментированы, осколки извлечены. Проходимость левого мочеточника восстановлена. 

Рис. 2. Больная М., 54 лет. Эскреторная урограмма. Функция правой почки удовлетворительная, слева визуализируется уретерогидронефроз 

Рис. 3. Больная М., 54 лет. Компьютерная томограмма. Визуализируются два конкремента нижней трети левого мочеточника 

В данном клиническом случае выполнение чрескожной антеградной уретеролитотрипсии позволило удалить камень из мочеточника и восстановить проходимость ВМП. Ретроградная уретеролитотрипсия была технически невыполнима, а локализация камней не позволила применить дистанционную литотрипсию. 

ОБСУЖДЕНИЕ 

В настоящее время наиболее популярным методом деривации мочи после РЦ является ортотопическая цистопластика. При противопоказаниях к данной операции выполняется гетеротопическая цистопластика. Этим операциям присущи различные послеоперационные осложнения. Среди отдаленных осложнений можно отметить образование камней в резервуаре и ВМП, что связано с хронической задержкой мочи, инфекцией мочевых путей, метаболическими изменениями. K. Steven и соавт. [11] опубликовали данные 3-х летнего наблюдения за больными, перенесшими гетеротопическую цистопластику по методу Kock, у которых частота уролитиаза при формировании инвагинированного сосочкового клапана металлическими скрепками составила около 30%. Применение в дальнейшем рассасывающихся скрепок позволило авторам уменьшить процент камнеобразования до 4% [12]. Использование современных рассасывающих шовных материалов для формирования неоцистисов привело к снижению частоты уролитиаза до 0,5% – 3% [13, 14, 15]. 

При небольших одиночных камнях резервуара предпочтительным является трансуретральная цистолитотрипсия. Однако при наличии множественных крупных конкрементов продолжительность данного вмешательства может значительно увеличиться и привести к развитию различных осложнений. Так, у одного больного с 4 крупными камнями неоцистиса сначала была попытка выполнить трансуретральную лазерную цистолитотрипсию. В течение 1,5 часов удалось фрагментировать только один камень и часть второго. Поэтому была выполнена открытая операция и извлечены три крупных камня (рис. 4). 

Рис. 4. Удаленные из кишечного резервуара камни 

Выбор метода лечения камней ВМП у больных после деривации мочи обусловлен такими факторами как размер конкремента, локализация, анатомия чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в качестве монотерапии используется для дробления конкрементов небольших размеров и низкой плотности. Эффективность метода составляет около 81,5% [12]. Ретроградная уретероскопия после континентной цистопластики иногда технически не выполнима, поэтому в таких случаях рекомендуется использовать антеградный доступ [9]. Перкутанная нефролитолапаксия является предпочтительным методом лечения пациентов с большими камнями почек и так же может быть использована для фрагментации небольших конкрементов мочеточника при невозможности ретроградного доступа к ним [7, 9]. Данный метод является высокоэффективным для лечения камней почек и имеет небольшое количество осложнений [7, 16, 17]. Одним из условий успешного выполнения нефролитолапаксии является ретроградная катетеризация мочеточника с последующим контрастированием полостной системы почки. Однако, визуализация уретерорезервуарного соустья и катетеризация мочеточника у таких пациентов затруднительна или вовсе неосуществима. У больных с рефлюксирующими резервуарно-мочеточниковыми анастомозами наполнение неоцистиса контрастным веществом ведет к его ретроградному забросу и контрастированию ВМП, что позволяет выполнить перкутанный пункционный доступ. Другим вариантом контрастирования ЧЛС является внутривенное введение или непосредственная пункция ЧЛС и антеградное введение контрастного вещества. При большом опыте хирурга перкутанную нефролитотрипсию можно выполнить под полным ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии [10, 16]. 

Дистанционная литотрипсия в нашем исследовании была противопоказана из-за высокой плотности камней и их локализации. Больным с камнями почек производилась перкутанная нефролитотрипсия, а при конкрементах мочеточника – антеградная лазерная уретеролитотрипсия с удалением осколков конкрементов. Все операции по поводу камней ВМП и мочевого резервуара были успешными. Послеоперационных осложнений, требующих повторных вмешательств, не отмечено. 

ВЫВОДЫ 

Использование современных рассасывающих шовных материалов для формирования мочевого пузыря существенно снижает вероятность камнеобразования в послеоперационном периоде. При крупных множественных камнях резервуара предпочтительнее выполнить открытую резервуаролитотомию. Длительные трансуретральные эндоскопические манипуляции в резервуаре могут привести к травме его стенки, сохранению резидуальных конкрементов и развитию метаболических нарушений вследствие длительной интраоперационной ирригации. Больные с камнями почки и мочеточника составляют сложную для оперативного лечения группу хирургических больных. Выполнение ДЛТ при крупных конкрементах и конкрементах высокой плотности сомнительно. Также могут быть проблемы с отхождением фрагментов конкрементов вплоть до почечной колики и развития обструктивного пиелонефрита. В этих условиях из-за анатомических особенностей резервуара установить мочеточниковый стент не удается, поэтому приходится дренировать ВМП путем чрескожной пункционной нефростомии. При камнях ВМП у таких пациентов для их удаления предпочтительнее использовать перкутанный доступ. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Сергеев А.В. Цистэктомия и замещение мочевого пузыря у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Том LX. № 2. С.48-50.

2. Hertzig LL, Iwaszko MR, Rangel LJ. Urolithiasis after ileal conduit urinary diversion: a comparison of minimally invasive therapies. // J.Urol. 2013. Vol. 189. №. 6. P. 2152-2157.

3. Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров Л.М. Илеоцистопластика при инвазивном раке мочевого пузыря. // Онкоурология. 2009. №4. С.37-41.

4. Fadeev V, Komyakov B, Sergeev A. Our experience of orthotopic bladder substitution in 265 patients. // Eur.Urol. (Suppl.). 2010. Vol.9. Iss.6. P.546-№ 46.

5. Falagas ME, Vergidis PI. Urinary tract infections in patients with urinary diversion. // Am.J.Kidney Dis. 2005. Vol.46. №.6. P.1030-1037.

6. L’Esperance JO, Sung J, Marguet C. The surgical management of stones in patients with urinary diversions. // Curr. Opin. Urol. 2004. Vol. 14. P. 129.

7. El-Nahas AR, Eraky I, El-Assmy AM. Percutaneous treatment of large upper tract stones after urinary diversion. // Urology. 2006. Vol. 68. P.500-504.

8. Cohen TD, Streem SB, Lammert G. Longterm incidence and risks for recurrent stones following contemporary management of upper tract calculi in patients with a urinary diversion. //J Urol. 1996. Vol.155. P.62.

9. Delvecchio FC, Kuo RL, Iselin C.E. Combined antegrade and retrograde endoscopic approach for the management of urinary diversionassociated pathology. // J Endourol. 2000. Vol. 14. P.251-256.

10. Fernandez A, Foell K, Nott L. Percutaneous nephrolithotripsy in patients with urinary diversions: a case – control comparison of perioperative outcome. // J Endourol. 2011. Vol. 25. N.10. Р. 1615-1618.

11. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamic features, complications and survival in 166 men. // J Urol. 2000. Vol. 164. P. 288.

12. El-Assmy A, El-Nahas AR, Mohsen T. Extracorporeal shock wave lithotripsy of upper urinary tract calculi in patients with cystectomy and urinary diversion.// Urology. 2005. Vol.66. P.510-513.

13. Abol-Enein H, Ghoneim MA. Functional results of orthotopic ileal neobladder with serouslined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. // J Urol. 2001. Vol. 165. P.1427.

14. Hautmann RE, de Petriconi R, Volkmer BG. Lessons learned from 1000 neobladders: the 90-day complications rate.// J Urol. 2010. Vol. 184. P.990-994.

15. Hautmann RE, de Petriconi R, Volkmer BG. 25 years of experience with 1 000 neobladder: long-term complications. // J Urol. 2011. Vol. 185. P. 2207-2212.

16. Гулиев Б.Г. Перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым контролем. // Урология. 2014. №5. С.111-115.

17. Seitz C, Desai M, Hacker A. Incidence, prevention and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. // Eur Urol. 2012. Vol. 61. P.146-158.