Р.Н. Трушкин, Н.В. Морозов, П.Т. Сурков, А.Е. Лубенников, Т.К. Исаев
ГБУЗ Городская Клиническая Больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия, 123182, ул. Пехотная, д. 3
Традиционно радикальная нефруретерэктомия является золотым стандартом лечения образований верхних мочевыводящих путей большого объема с нормально-функционирующей контралатеральной почкой. За последние десятилетие роль малоинвазивного органосохраняющего оперативного лечения уротелиального рака верхних мочевых путей приобрела большую популярность ввиду развития хирургии с использованием лазера, а также малой травматичности эндоскопического оперативного пособия. Основная цель эндоскопического вмешательства – сохранение функции почек, достижение онкологической эффективности лечения аналогично результатам радикального оперативного лечения. Уретероскопия на сегодняшний день используется не только для диагностики, но и в качестве хирургического лечения неинвазивных уротелиальных карцином мочеточника и собирательной системы почки. Перкутанный доступ является более предпочтительным по сравнению с уретероскопией в случае более крупных образований и при расположении опухоли в нижней группе чашечек собирательной системы почки. Также стоит отметить, что перкутанный доступ обеспечивает возможность последующего антеградного проведения химио – (Митомицин С) или иммуно (БЦЖ) – терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациент У., 80 лет, в июне 2019 года госпитализирован в отделение урологии ГКБ № 52 в связи с болью в поясничной области справа, эпизодическим повышением температуры тела до субфебрильных значений. Из анамнеза известно, что в 2012 году больному в связи с мышечно-инвазивным уротелиальным раком мочевого пузыря выполнена цистпростатвезикулэктомия с кишечной илеопластикой по Брикеру. В дальнейшем пациент наблюдался у врача-онколога по месту жительства, дополнительного химиолучевого лечения не проводилось. В 2016 году при контрольном обследовании выявлена опухоль лоханки левой почки, в связи с чем выполнена лапароскопическая нефруретерэктомия с частичной резекцией илеокондуита. По данным гистологического заключения мышечно-инвазивная уротелиальная карцинома лоханки. Все хирургические этапы лечения ранее проводились в ГКБ № 52
При поступлении в стационар больному проведено комплексное обследование. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) диагностирована опухоль лоханки единственно функционирующей правой почки размерами 36х17х32мм, конкременты нижней группы чашечек плотностью до 300HU (общий размер около 23х13х20мм (рис. 1 (А, Б)).
Рис. 1. (А, Б). Пациент У., 80 лет. МСКТ мочевыводящей системы: А – нативное изображение – отмечается наличие конкрементов в нижней группе чашечек Б – изображение с внутривенным контрастированием – стрелками указано образование, располагающееся в ЛМС почки
Fig. 1.(A, B) Patient U., 80 years old. MSCT of the urinary system: A – native image – the presence of calculi in the lower group of calyces. B – image with intravenous contrasting – arrows indicate the formation located in the LMS of the kidney
В биохимическом анализе крови выявлено повышение креатинина крови до 188 мкмоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 28 мл/мин, что свидетельствует о наличии у больного хронической почечной недостаточности (ХПН) 4 стадии. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 3ст. 3ст. риск ССО 4
Техника оперативного вмешательства Под эпидуральной анестезией, под ультразвуковым и и рентген-наведением ниже XII ребра по задней подмышечной линии выполнена пункция полостной системы правой почки через нижнюю группу чашечек. Получена моча соломенно-желтого цвета. Установлены гидрофильные проводники .038” roadrunner 2 шт. Выполнено бужирование свищевого хода до № 24 Fr, установлена страховая струна, по свищевому ходу проведен резектоскоп Karl Storz № 26 Ch. Визуализированы множественные конкременты серого цвета в нижней группе чашечек, которые эвакуированы током жидкости через тубус резектоскопа. В лоханке диагностирована крупная ворсинчатая опухоль на широком основании, распространяющаяся в в/3 правого мочеточника. Произведена электрорезекция стенок лоханки с основанием опухоли до мышечного слоя в монополярном режиме 60W при помощи петлевого и шарикового электрода. Опухоль извлечена через тубус резектоскопа. Гемостаз электрокоагуляцией. Осмотрена лоханка и нижняя группа чашечек, дополнительных патологических образований не обнаружено (рис. 2 А,Б). Операция завершена установкой 2-х нефростомических дренажей, один, pig tail – 10 Ch, второй – 20 Ch. При антеградном контрастировании затеков контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы не выявлено.
Рис. 2. Ультразвуковое доплеровское исследование
Fig. 2. Ultrasonic Doppler study
На 1-е и 6-е сутки послеоперационного периода больному выполнено антеградное введение Митомицина С (20 мг). На 4-е сутки пациенту выполнена повторная нефроскопия. Данных за наличие дополнительных образований в чашечно-лоханочной системе правой почки не получено. На 5-е сутки больному выполнена антеградная пиелоуретерография, по данным которой проходимость пиелоуретерального сегмента удовлетворительная (рис. 3), сброс контрастного вещества в илеокондуит своевременный.
Рис. 3 Пациент У., 80 лет. Антеградная пиелоуретерография
Fig. 3. Patient U., 80 years old. Antegrade pyeloureterography
Нефростомические дренажи удалены на 6-7-е сутки, пациент выписан из отделения под наблюдение врача-онколога по месту жительства без прогрессирования ХПН (креатинин 154 мкмоль/л).
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день показаниями к малоинвазивному лечению уротелиальной карциномы верхних мочевых путей являются: наличие опухолевого образования небольших размеров в одной почке, билатеральное опухолевое поражение при малых размерах образований, хроническая почечная недостаточность [1].
По данным литературы у 20 – 40% пациентов, перенесших малоинвазивное оперативное лечение, в течение периода наблюдения от 3-х до 6-ти лет отмечено прогрессирование процесса, что потребовало выполнения нефруретерэктомии [1-3]. Также необходимо отметить, что имплантационное метастазирование из зоны доступа при перкутанной электрорезекции опухоли лоханки является возможным потенциальным недостатком методики, хотя достоверных данных об этом не получено [4].
Следует отметить, что до настоящего времени крупных рандомизированных исследований по сравнительной оценке органосохраняющей методики лечения уротелиальной карциномы верхних мочевых путей с «золотым стандартом» лечения опубликовано не было. Вместе с тем в литературе описывается множество случаев эндоскопического подхода при лечеуказанного онкологического заболевания высоким уровнем онкологической результативности лечения при сохраненной контралатеральной почке [4–10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у больных уротелиальным раком верхних мочевых путей на фоне хронической почечной недостаточности на первом этапе лечения целесообразно выполнение органосохраняющего малоинвазивного оперативного пособия (перкутанная электрорезекция, уретерорезектоскопия) с последующим мультимодальным лечением (внутриполостная химиотерапия, БЦЖ-терапия). В случае неэффективности проводимого лечения необходимо решение вопроса о нефруретерэктомии. Стоит отметить, что в вышеупомянутом клиническом случае малоинвазивное лечение помогло избежать перевода пациента 80 лет в ренопривное состояние с последующим лечением программным гемодиализом.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №4 2019, стр. 126-129
Комментарии