Кызласов П.С., Сидоров С.П., Нугуманов Р.М., Кажера А.А., Мустафаев А.Т., Удалов Ю.Д.

Сведения об авторах:

• Кызласов П.С. – к.м.н., Руководитель центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, dr.kyzlasov@mail.ru, AuthorID 615093
• Сидоров С.П. – врач-уролог Иркутской городской клинической больницы №1, г. Иркутск. St_Petrovich@mail.ru
• Нугуманов Р.М. – к.м.н., директор урологического центра «Medi-Art», г.Нур-Султан, rinatnug@mail.ru
• Кажера А.А. – врач-уролог Центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Kazhera@inbox.ru
• Мустафаев А.Т. – врач-уролог Центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва
• Удалов Ю.Д. – д.м.н., доцент кафедры терапии МБУ ИНО ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заместитель генерального директора по медицинской части ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, udalov@fmbcfmba.ru, AuthorID 912296

Эректильная дисфункция (ЭД) – это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, в том случае, если эти расстройства наблюдаются не менее 3 месяцев.

Согласно данным мировых исследований, частота встречаемости ЭД составляет от 16% до 52% среди мужского населения в возрасте от 20 до 70 лет. Частота ЭД увеличивается с возрастом: в 40–50 лет ЭД выявляется у 40% мужчин, в 50– 60 лет – практически у половины обследованных (48–57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин [1-3].

Васкулогенная ЭД выявляется в 70% всех причин ЭД, из которой артериогенная составляет 30%, веногенная – 20-40%, 30% – артериовенозная ЭД. В лечении васкулогенной ЭД, так же, как и при другой форме ЭД применяется тримодальный подход: медикаментозная терапия, интракавернозная терапия, хирургическое лечение. Однако применение монотерапии в лечении ЭД не всегда приводит к адекватному восстановлению эректильной функции. Все это свидетельствует о недостаточной̆эффективности существующих методов и необходимости разработки новых комбинированных перспективных направлений терапии.

Как относительно новый подход в регенерационной медицине, радиальная низкоэнергетическая ударно-волновая терапия (DL-ESWT) показала большой потенциал и многообещающие перспективы. В настоящее время DL-ESWT применяется для лечения ЭД, и многие исследования показали, что DL-ESWT может достигать удовлетворительных терапевтических эффектов [4-10].

Согласно теории механотрансдукции, механическая стимуляция оказывает эффект положительной стимуляции генов гладкомышечного актина, фактора Виллебранда, NO-синтазы, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что приводит к стимуляции ангиогенеза, усилению кровоснабжения и функции эндотелия в кавернозных телах [6-9]. Применение DL-ESWT патогенетически обосновано при нарушении артериального компонента при сосудистой ЭД, но не в полной мере может компенсировать венозный патологический дренаж при смешанной форме васкулогенной ЭД.

В литературе имеются данные, что селективная эмболизация несостоятельных вен полового члена, как метод лечения ЭД, и является альтернативой инвазивному хирургическому лечению ЭД, по данным разных авторов эффективность эндоваскулярной окклюзии глубокой дорзальной вены (ГДВ) достигает 70% [11-13]. В данном исследовании проводится анализ лечения пациентов с артерио-венозной ЭД при помощи низкоэнергетической ударноволновой терапии у пациентов, перенесших эндоваскулярную эмболизацию ГДВ.

Цель исследования: оценить результаты комбинированного лечения (ударно-волновая терапия и эндоваскулярная эмболизация ГДВ) у пациентов со смешанной васкулогенной ЭД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России было пролечено 30 пациентов в возрасте от 26 до 45 лет (35,5 ± 9,5) с установленным клиническим диагнозом артерио-венозная ЭД. В исследование вошли пациенты, у которых по данным фармакодопплерографии полового члена, динамической компьютерной кавернозографии была подтверждена смешанная васкулогенная ЭД. Критериями исключения являлось наличие патологического венозного дренажа через ножки полового члена, онкологические заболевания.

Так же противопоказаниями для проведения ударно-волновой терапии были: острая бактериальная инфекция в зоне воздействия, открытая рана в зоне воздействия, тромбоз сосудов, нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов, нарушение чувствительности в фокальной области, острая фаза инфекционного заболевания.

Для диагностики использовались: опросник международный индекс эректильной функции (МИЭФ5), фармакодопплерография полового члена (рис. 1 а,б), компьютерная динамическая кавернозография (рис. 2).

Рис. 1. Фармакодопплерография полового члена А - Определение конечной диастолической скорости (КДС) в ГДВ: нормативные значения КДС < 5 см/сек Б - Определение систолической скорости кровотока (ПССК) в дорсальных и кавернозных артериях полового члена: нормативные значения ПССК > 25-см/сек

Рис. 2. Динамическая компьютерная кавернозография (сброс по системе ГДВ, патологического венозного дренажа по ножкам ПЧ нет)

Лечение проводилось в два этапа:

• I этап – эндоваскулярная эмболизация глубокой дорсальной вены полового члена (рис. 3).
• II этап- ударно-волновая терапия прибором – «BTL-6000 SWT TOPLINE» (BTL Corporate).

Рис. 3. Рентгенэндоваскулярная эмболизация ГДВ А) Флебография через систему ГДВ- контрастирование перипростатического венозного сплетения Б) Контрольная флебография после эмболизации ГДВ

Схема ударно-волновой терапии (УВT): каждый сеанс лечения включал 3-минутное наложение терапевтической головки в 5–6 точек (четыре на половой член и два на грудную клетку) и 300 импульсов в режиме лечения «эректильная дисфункция» в каждой точке (рис. 4). В среднем 18 000 шоковых импульсов на пациента при 9-недельном курсе терапии (рис. 5). Все сеансы были амбулаторными, анестезия не использовалась.

Рис. 4. Схема ударно-волновой терапии

Рис. 5. Протокол ударно-волновой терапии

Оценка результатов МИЭФ-5 и оценка кровотока полового члена проводились перед началом лечения и в конце последнего сеанса проведения УВТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний балл МИЭФ-5 до начала лечения составил 16,7 (11-19), после завершения УВТ отмечалось увеличение баллов по МИЭФ-5 до 22,2 (18-24). Из 30 пациентов 26 (81%) субъективно отметили стойкое улучшение эректильной функции (рис. 6)

Рис. 6. Оценка МИЭФ-5 до и после ударно-волновой терапии

Отмечено увеличение артериального кровотока полового члена от исходного (рис.7): 

• ПССК правой кавернозной артерии с 17,7 мм рт.ст. до 34 мм рт.ст.;
• ПССК левой кавернозной артерии с 13,2 мм рт.ст. до 28,3 мм.рт.ст.;
• ПССК правой дорсальной артерии с 18 мм рт.ст. до 32 мм рт.ст.;
• ПССК левой дорсальной артерии от от 16 до 33 мм рт.

В период проведения УВД побочные эффекты, такие как боль, парестезия и повреждение кожи на половом члене зарегистрировано не было.

Рис. 7. Оценка полового кровотока до и после ударно-волновой терапии

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании участвовало 30 пациентов с васкулогенной ЭД, которые прошли курс лечения с помощью ударно-волновой терапии после проведения эмболизации глубокой дорсальной вены. Ближайшие результаты применения УВТ показали увеличение средних значенийсуммы баллов МИЭФ-5 и увеличение ПССК по результатам фармакодоплерографии полового члена. Результаты, полученные после проведенного лечения, соответствуют данным описанным в литературе [14,15,16,17]. Однако, в литературе отсутствуют сведения об эффективности проведения ударноволновой терапии при смешанной форме васкулогенной ЭД после эмболизации глубокой дорсальной вены.

Успех этой терапии основан на ее безопасности и простоте применения, а также на том, что она является единственной терапией, которая направлена на патофизиологию заболевания. Механизм действия УВТ при эректильной дисфункции обусловлен индукцией NO-синтетазы, фактора роста эндотелия, ядерного антигена пролиферирующих клеток, а также стимуляцией миграции стволовых клеток, которые приводят к усилению ангиогенеза, тем самым улучшая качество эрекции [6-9].

Данное исследование является одним из небольших проведенных исследований по оценке эффективности ударно-волновой терапии после эмболизации глубокой дорсальной вены у пациентов со смешанной формой васкулогенной ЭД. Необходимо дальнейшее изучение эффективности УВТ при васкулогенной ЭД с большей выборкой пациентов и проведения плацебоконтролируемых клинических исследовании.

ВЫВОДЫ

Результаты исследования после проведения двухэтапного лечения смешанной формы васкулогенной ЭД подтвердили безопасность применения УВТ и ее способность улучшить эректильную функцию в ближайшей и среднесрочной перспективе. Ударно-волновая терапия в сочетании с редукцией патологического венозного дренажа может быть альтернативой реваскуляризации полового члена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Derby CA, Barbour MM, Hume AL, McKinlay JB. Drug therapy and prevalence of erectile dysfunction in the Massachusetts Male Aging Study cohort. Pharmacotherapy 2001;21(6):676-683.
2. Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, Muneer A, Salonia A, Verze P. Male sexual dysfunction. EAU Guidelines 2017. URL: https://uroweb.org/guideline/malesexual-dysfunction/
3. Prins J, Blanker MH, Bohnen AM, omas S, Bosch JL. Prevalence of erectile dysfunction: a systematic review of population-based studies. Int J Impot Res 2002;14(6):422-32. doi: 10.1038/sj.ijir.3900905
4. Zissler A, Steinbacher P, Zimmermann R, Pittner S, Stoiber W, Bathke AC, et al. Extracorporealshockwave therapy acceleratesregeneration aer acute skeletal muscle injury. Am J Sports Med 2017;45(3):676-84. doi: 10.1177/0363546516668622.
5. Cayton T, Harwood AE, Smith GE, Totty JP, Carradice D, Chetter IC. Extracorporealshockwave therapy forthe treatment of lowerlimb intermittent claudication: study protocol for a randomised controlled trial (the SHOCKWAVE 1 trial). Trials 2017;18(1):104. doi: 10.1186/s13063-017-1844-4.
6. Hayashi D, Kawakami K, Ito K, Ishii K, Tanno H, Imai Y, et al. Low-energy extracorporeal shock wave therapy enhances skin wound healing in diabetic mice: a critical role of endothelial nitric oxide synthase. Wound Repair Regen 2012;20(6):887-95. doi: 10.1111/j.1524-475X.2012.00851.x.7.
7. Foldager CB, Kearney C, Spector M. Clinical application of extracorporealshock wave therapy in orthopedics: focused versus unfocused shock waves. Ultrasound Med Biol 2012;38(10):1673-80. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.06.004.
8. Yang P, Guo T, Wang W, Peng YZ, Wang Y, Zhou P, et al. Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease. Heart Vessels 2013;28(3):284-91. doi: 10.1007/s00380-012-0244-7.
9. Frairia R, Berta L. Biological effects of extracorporealshock waves on fibroblasts. A review. Muscles Ligaments Tendons J 2012;1(4):138-47.
10. Aqil A, Siddiqui MR, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: a meta-analysis of RCTs. Clin Orthop Relat Res 2013;471(11):3645-52. doi: 10.1007/s11999-013-3132-2.
11. Курбатов Д.Г., Лепетухин А.Е., Дубский С.А., Ситкин И.И. Новая технология в хирургии патологического дренажа кавернозных тел. Андрология и генитальная хирургия 2013;(1):15–21.
12. Курбатов Д.Г., Кузнецкий Ю.Я., Китаев С.В Брусенский В.А Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия 2005;(1): 28-33.
13. Кызласов П.С., Удалов Ю.Д., Мартов А.Г., Башков А.Н., Кажера А.А., Гринь Е.А., и др. Применение рентгенологического метода исследования в предоперационном планировании пациентов с веногенной эректильной дисфункцией. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2018;(1):48-52.
14. Lu Z, Lin G, Reed-MaldonadoA, WangC, Lee YC, Lue TF. Low-intensity extracorporealshockwave treatment improves erectile function: a systematic reviewand meta-analysis. Eur Urol 2017;71(2):223-233. doi: 10.1016/j.eururo.2016.05.050.
15. Chung E,CartmillR. Evaluation of clinical efficacy,safety and patientsatisfaction rate aerlow-intensity extracorporealshockwave therapy forthe treatment of male erectile dysfunction: an Australian first open-label sing learm prospective clinical trial. BJU Int 2015;115 Suppl 5:46-9. doi: 10.1111/bju.13035.
16. Reisman Y, HindA, VaraneckasA, MotilI.Initial experiencewith linearfocused shockwave treatment for erectile dysfunction: a 6-month follow-up pilot study. Int J Impot Res 2015;27(3):108-112. doi: 10.1038/ijir.2014.41.
17. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Low intensity extracorporeal shock wave therapy - a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med 2012;9(1):259-64. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02498.x.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 111-115