Трушкин Р.Н., Лубенников А.Е., Шевченко Н.А., Поликарпова О.В.
Сведения об авторах:
В настоящее время существует около 50 видов внутриматочной контрацепции, которые предпочитают свыше 100 миллионов женщин в мире с целью предохранения от нежелательной беременности [1]. В настоящее время в основном применяют медь- или серебросодержащие внутриматочные средства (ВМС), а также гормональные ВМС, постепенно выделяющие половые гормоны (прогестерон). Чаще всего используют спираль в виде буквы Т с медной обмоткой на вертикальной ветви. При введении ВМС одним из серьезных осложнений является перфорация матки с выходом спирали за ее пределы [2,3,4]. Это осложнение чаще возникает в момент введения ВМС и составляет 1,9–4,9 случаев на 1000 введений [5]. В литературном обзоре, проведенном B. Kassab и соавт. сообщается о 165 случаях миграции ВМС в следующие органы: сальник – 45, сигмовидная кишка – 44, брюшина – 41, мочевой пузырь – 23, аппендикс – 8, тонкая кишка – 2, придатки матки – 1, подвздошная вена – 1 [6].
Описан случай миграции ВМС в мочеточник с развитием терминального гидронефроза, в связи с чем пациентке выполнена нефрэктомия [7]. При миграции ВМС в стенку мочевого пузыря пациентки отмечают дизурию, диспареунию, может наблюдаться макрогематурия. Нередко на спирали формируется мочевой камень, усугубляющий симптоматику [3,4,6]. В подавляющем большинстве случаев удается удалить внутриматочную спираль из мочевого пузыря эндоскопическим, трансуретральным путем, при необходимости проводится контактная цистолитотрипсия [8]. Однако в ряде случаев приходится прибегнуть к цистотомии или лапароскопической резекции мочевого пузыря [9,10]. Приводим собственное клиническое наблюдение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больная Г., 45 лет, поступила 01.04.2019 в отделение гинекологии ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы по направлению из женской консультации по месту жительства, где во время УЗИ и последующей компьютерной томографии выявлена миграция ВМС в левую стенку мочевого пузыря (рис. 1).
Рис.1. А, Б. МСКТ мочевого пузыря. Перфорация внутриматочной спиралью с медной обмоткой левой стенки пузыря, ближе к апексу по задней полуокружности
Fig.1. A, B. MSCT of the bladder. Perforation with an intrauterine device with a copper winding of the left wall of the bladder, closer to the apex in the posterior semicircle
В женскую консультацию пациентка обратилась спустя полтора года с момента установки ВМС. При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на диспареунию, ургентное недержание мочи, боль над лоном при наполненном мочевом пузыре. Акушерский анамнез: беременностей – 4, родов – 3, последние в 2016 году, аборт на сроке 12 недель в 2010 году, контрацепция ВМС с 2011 по 2015 гг. Страдает эрозией шейки матки. При поступлении в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы в общем анализе крови: гемоглобин 114 г/л, эритроциты 4,13х1012/л, тромбоциты 138х109/л, лейкоциты 4.9х109/л, в общем анализе мочи – цвет соломенно-желтый, рН 6,5, реакция на кровь +++, лейкоциты 25 кл. в 1 мкл., нитриты отрицательно. При цистоскопии в полости мочевого пузыря на левой боковой стенке, ближе к верхушке, визуализирована вертикальная ветвь с медной обмоткой и одно плечо ВМС (рис. 2).
Рис.2. Цистоскопия. Видна вертикальная ветвь ВМС с медной обмоткой
Fig. 2. Cystoscopy. A vertical branch of the intrauterine device with a copper winding is visible
Предпринята попытка трансуретральной экстракции ВМС под внутривенным наркозом. Извлечь спираль не удалось, и пациентка была переведена в операционный блок. 02.04.2019 под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопическая операция, при которой было отмечено, что к передней стенке живота в полости таза левее срединной пупочной связки прилежит прядь большого сальника, в нем визуализировано одно плечо ВМС, а оставшаяся часть спирали уходит в детрузор немного ниже и левее апекса. Проведена мобилизация сальника от передней брюшной стенки с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic, далее мобилизован детрузор с ВМС от покрывающей его брюшины. Выполнена резекция стенки мочевого пузыря с ВМС с помощью «холодных» ножниц (рис. 3).
Мочевой пузырь ушит непрерывным швом с использованием нити V-loc, дренирован уретральным катетером Фолея 18Сн. При ретроградной цистографии через 6 суток экстравазации контрастного препарата не отмечено, уретральный катетер удален, швы сняты. Заживление послеоперационных ран в местах установки лапароскопических портов первичным натяжением. Выписана пациентка на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через две недели состояние удовлетворительное, дизурии нет.
Рис. 3. Макропрепарат резецированного участка мочевого пузыря с ВМС
Fig. 3. A macro preparation of the resected bladder with an intrauterine device
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ представленного случая, а также литературных данных [2-10] демонстрирует следующие особенности клинической картины миграции ВМС: симптомы зачастую развиваются не сразу после установки, порой проходят годы, десятки лет, а в ряде случаев симптомы отсутствуют [11,12,13]. Вероятно, это связано с тем, что миграция спирали в соседние органы происходит постепенно в результате сокращения матки. При миграции в мочевой пузырь пациенты предъявляют жалобы на дизурию, диспареунию, иногда макрогематурию. Очень часто на момент диагностики дислокации ВМС в мочевой пузырь на ней формируются камни. Миграцию спирали можно заподозрить при обычной рентгенографии органов малого таза. Для уточнения локализации наиболее информативным методом является компьютерная томография [11,12]. В подавляющем большинстве публикаций ВМС из мочевого пузыря извлекалась трансуретральным, эндоскопическим доступом [13], при необходимости проводится контактная цистолитотрипсия. В нашем случае попытка эндоскопического пособия не увенчалась успехом, вероятно, по причине спаянности ВМС с сальником, что было отмечено при последующей лапароскопии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациенток, страдающих длительной дизурией, малой эффективностью антибактериальной терапии необходим тщательный сбор акушерского анамнеза, уточнение факта использования ВМС. Дислокацию ВМС возможно визуализировать при УЗИ мочевого пузыря, органов малого таза. Уточняющими методами являются рентгенологические (обзорная рентгенография, МСКТ) и цистоскопия. При выявлениимиграции ВМСв стенкумочевого пузыря первым этапом показана трансуретральная, эндоскопическая экстракция с цистолитотрипсией при необходимости. При неэффективности эндоскопического пособия целесообразна открытая цистотомия, либо лапароскопическая резекция стенки мочевого пузыря с ВМС.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №3 2019, стр. 182-184
Комментарии