Н.В. Поляков, Н.Г. Кешишев, М.В. Григорьева, Ю.Э. Рудин, Д.В. Марухненко, М.И. Катибов
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. А.Н. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Ретрокавальный мочеточник представляет собой достаточно редкую патологию, обусловленную врожденной аномалией развития нижней полой вены (НПВ) [1]. Впервые ретрокавальный мочеточник был описан F. Hochstetter в 1893 году [2]. Согласно результатам аутопсий, встречаемость ретрокавального мочеточника составляет 1:1500 случаев [3]. Следует отметить, что данная патология, как правило, возникает на правой стороне и чаще встречается среди пациентов мужского пола, в сравнении с женским полом (в соотношении 2,8:1) [4].

У 21% пациентов с ретрокавальным мочеточником выявляют ассоциированные аномалии [5]. Ретрокавальный мочеточник может сочетаться с наличием добавочной почечной артерии, поликистозом почек, подковообразной почкой, агенезией почки и гипоплазий контралатеральной почки [6].

При ретрокавальном расположении, мочеточник проходит позади НПВ, а затем пересекает ее спереди по медиальной линии, частично огибая вену. Сдавление мочеточника НПВ и пояснично-подвздошной мышцей может привести к нарушению пассажа мочи и развитию гидронефроза [7].

ДИАГНОСТИКА РЕТРОКАВАЛЬНОГО МОЧЕТОЧНИКА

Клинические проявления ретрокавального мочеточника связаны с развитием осложнений и включают: тупую боль в правом боку и периодически возникающие почечные колики справа (75 % случаев), а также микро- и макрогематурию (25 % случаев) [8,9]. Значительно реже у пациентов с ретрокавальным мочеточником выявляют инфекции мочевыводящих путей, бессимптомный гидронефроз, хронический рецидивирующий пиелонефрит, конкременты почки и лоханочно-мочеточникового сегмента [9].

Обследование пациентов, как правило, начинают с выполнения ультразвукового исследования, которое позволяет выявить гидронефроз и оценить состояние контралатеральной почки [10]. Ключевыми же методами диагностики ретрокавального мочеточника являются экскреторная урография и компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением.

В 1969 г. E.M. Bateson и D. Atkinson предложили радиологическую классификацию ретрокавального мочеточника, выделив два типа, в зависимости от варианта его расположения [11]. Наиболее распространен I тип, при котором расширенный ретрокавальный мочеточник контрастируется до уровня III поясничного позвонка, а затем изгибается и скрывается за НПВ, образуя зеркальное отражение буквы «J» [12, 13]. У пациентов с ретрокавальным мочеточником II типа пересечение с НПВ располагается на уровне почечной лоханки [11]. В большинстве случаев у пациентов с ретрокавальным мочеточником НПВ визуализируется латеральнее правой ножки дуги III поясничного позвонка [14, 15]. При наличии у пациента противопоказаний к введению контрастного вещества или лучевой нагрузке для диагностики ретрокавального мочеточника успешно применяют магнитно-резонансную томографию [16, 17].

ЛЕЧЕНИЕ РЕТРОКАВАЛЬНОГО МОЧЕТОЧНИКА

Тактика лечения ретрокавального мочеточника зависит от выраженности клинических проявлений. При незначительной каликоэктазии и отсутствии жалоб, показано наблюдение. При наличии осложнений ретрокавального мочеточника (гидронефроз, рецидивирующие инфекции мочевых путей, конкременты), требуется оперативное лечение [18,19].

Оперативное вмешательство при ретрокавальном мочеточнике может быть выполнено в объеме пиелопластики, пиелоуретероанастомоза (ПУА) или уретероуретероанастомоза (УУА). Больным с полной облитерацией мочеточника выполняют УУА [20,21].

В течение длительного периода времени для коррекции ретрокавального мочеточника применяли открытые вмешательства, бесспорными недостатками которых являются большой размер послеоперационной раны, боль в области послеоперационной раны, а также длительный период восстановления [22]. В настоящее время методом выбора является лапароскопическая коррекция ретрокавального мочеточника, которая может быть выполнена трансперитонеальным, либо ретроперитонеальным доступом [23-25].

Впервые о выполнении лапароскопической трансперитонеальной пиелопластики у пациента 52 лет с ретрокавальным мочеточником справа в 1994 г. сообщили S. Babaи соавт. Внутривенная урография, выполненная спустя 2 месяца после операции, продемонстрировала уменьшение степени гидронефроза [26]. В дальнейшем рядом авторов также были опубликованы данные об успешном опыте лапароскопической коррекции ретрокавального мочеточника трансперитонеальным доступом [27-33].

N. Simforoosh и соавт. сообщили о результатах лечения 6 пациентов с ретрокавальным мочеточником. У одного больного в ходе предоперационного обследования был выявлен конкремент лоханки. Всем пациентам была выполнена трансперитонеальная пиелопластика. При контрольном обследовании через 3 месяца после проведенного лечения авторы отметили уменьшение степени гидронефроза во всех 6 случаях [34].

H. S. Dogan и соавт. опубликовали собственные данные об опыте выполнения трансперитонеальной пиелопластики 4 больным. Авторы отметили, что в одном случае внутренний стент был установлен ретроградно. Контрольное обследование через 3 месяца после вмешательства показало состоятельность анастомоза и исчезновение симптомов у всех пациентов [35].

В 1999 г. L. Salomon и соавт. опубликовали сообщение о первом опыте выполнения лапароскопическогоУУА ретроперитонеальным доступом. Авторы отметили уменьшение степени гидронефроза при контрольном обследовании через 6 месяцев [36].

S. Ricciardulli и соавт. изучили эффективность ретроперитонеального УУА у 27 пациентов с ретрокавальным мочеточником. Также исследователи проанализировали частоту симптомов данного заболевания: 37,1% больных отмечали боль в правом боку, 25,9% – гематурию, 22,2% – инфекции мочевыводящих путей и 14,8 % симптомов не имели. Авторы проводили контрольное обследование через 3, 6 и 12 месяцев после выполнения ретроперитонеального УУА. Спустя год после проведенного лечения симптомы сохранялись лишь у одного больного [37].

В 2006 году M.S. Gundeti и соавт. впервые применили лапароскопическую робот-ассистированную пиелопластику у пациентки 12 лет с ретрокавальным мочеточником справа. Контрольное ультразвуковое исследование показало уменьшение степени гидронефроза, а контрольная изотопная ренография – сохранность функции правой почки [38].

B. Nayak и соавт. поделились успешным опытом робот-ассистированной коррекции ретрокавального мочеточника у 5 больных. При контрольном обследовании авторы отметили исчезновение болевого синдрома и обструкции [22].

Клинический случай, опубликованный A.K. Hemal и соавт., посвящен робот-ассистированной пиелопластике у 33-летней пациентки с ретрокавальным мочеточником. Внутривенная урография, выполненная через 3 месяца после оперативного вмешательства, продемонстрировала адекватную эвакуацию контрастного вещества из правой почки. Авторы отметили, что робот-ассистированные вмешательства могут применяться для оперативного лечения ретрокавального мочеточника наравне с лапароскопическими [39].

Среди обилия предложенных методов малоинвазивной коррекции ретрокавального мочеточника трудно выделить наиболее эффективный. В литературе представлены данные о применении различных доступов и техник коррекции ретрокавального мочеточника, при этом, большинство авторов отметили положительный эффект в результате проведенного лечения (табл. 1) [22,27-37,39-44].

Таблица 1. Результаты лапароскопической коррекции ретрокавального мочеточника, представленные в литературе

В литературе представлены различные мнения относительно выбора оптимального доступа для лапароскопической коррекции ретрокавального мочеточника. Ряд исследователей отмечает, что использование ретроперитонеального доступа позволяет сократить время вмешательства и избежать ряда осложнений, так как не требует мобилизации органов брюшной полости [36,37,42,45]. В то же время, другие авторы предпочитают применять трансперитонеальный доступ для лапароскопической коррекции ретрокавального мочеточника [30,33]. По мнению A.S. Tamhankar и соавторов, трансперитонеальный доступ является более удобным, так как обеспечивает больший объем рабочего пространства, что особенно важно при наложении интракорпоральных швов [27].

Ji C. и соавт. проанализировали результаты лечения 18 пациентов с ретрокавальным мочеточником, в зависимости от используемого доступа: первой группе (n=8) УУА был выполнен трансперитонеальным доступом, второй (n=10) – ретроперитонеальным. Авторы не отметили значимых различий между группами по времени вмешательства и объему кровопотери [40].

Ретрокавальный мочеточник является редко встречающейся аномалией, которая успешно выявляется с помощью рентгенологических методов диагностики. При обследовании пациентов с ретрокавальным мочеточником, следует помнить о вероятности выявления сочетанной патологии. Больным с ярко выраженными симптомами и значительным гидронефрозом, показано оперативное лечение.

Данные литературы демонстрируют, что в большинстве случаев ретрокавальный мочеточник успешно поддается коррекции. На наш взгляд, выбор метода оперативного лечения пациентов с данной патологией носит субъективный характер, и зависит, в первую очередь, от квалификации и опыта оперирующего уролога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мельниченко Ж.С., Вишнякова М.В., Вишнякова М.В. (мл.), Волкова Ю.Н., Горячев С.В. Аномалии развития нижней полой вены и ее притоков. Лучевая диагностика и клиническое значение. Альманах клинической медицины 2015; 43:72–81. doi: 10.18786/2072-0505-2015-43-72-81
2. Hochstetter F. Beitrage zur Entwicklungsgeschichte des Venensystems der Amnioten. III. SaugerMorphol Jb 1893;20:543–548.
3. Heslin JE, Mamonas C. Retrocaval ureter: Report of four cases and review of literature. J Urol 1951;65:212. doi: 10.1016/S0022- 5347(17)68477-5
4. Schlussel RN, Retik AB. Anomalies of the ureter. In: [Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds.] Campbell’s Urology, 7th ed. Philadelphia: Springer, 1982:185.
5. Cardoza F, Shambhulinga CK, Rajeevan AT. Retrocaval ureter and contra lateral renal agenesis – a case report and review of literature. Int Braz J Urol 2016;42(4):842-844. doi: 10.1590/S1677- 5538.IBJU.2015.0549
6. Lin HY, Chou YH, Huang SP, Li YC, Tsai HN, Jeng HS, Huang CH. Retrocaval ureter: report of two cases and literature review. Kaohsiung J Med Sci 2003;19(3):127-31. doi: 10.1016/S1607-551X(09)70460-7
7. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. Урология. М: «ГЭОТАР-МЕД». 2002. 519 с.
8. The Ureter [Bergman H, Hotchkiss RS: Ureteral tumors. In: Bergman H (eds)], 2nd edition. Springer-Verlag, New York, 1981, pp 271-300.
9. Kamble M.A., ?await A.P., Kamble A.T. Retrocaval ureter: a rare congenital anomaly presenting as renal colic with hematuria. Int Surg J 2014;1: 21-4. doi: 10.5455/2349-2902.isj20140507
10. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации.М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2016. 496 с.
11. Bateson EM, Atkinson D. Circumcaval ureter: a new classification. Clin Radiol 1969;20(2):173–177. doi: 10.1016/S0009-9260(69)80166-2.
12. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгендиагностика урологических заболеваний (рентгендиагностика в урологии). М.: «Медицина». 1966. 479 с.
13. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Intravenous urography: technique and interpretation. Radiographics 2001;21(4):799-82; discussion 822-4. doi: 10.1148/radiographics.21.4.g01jl26799
14. Quaia E. Radiological Imaging of the Kidney. S.: «Springer-Verlag» 2011. 914 c.
15. Singh DD, Sanjeev P, Sharma RK. Spiral CT evaluation of circumcaval ureter (retrocaval ureter). Ind J Radiol Imag 2001;11:83–4.
16. Uthappa MC, Anthony D, Allen C. Retrocaval ureter: MR appearances. Br J Radiol 2002;75:177–9. doi: 10.1259/bjr.75.890.750177
17. Muthusami P, Ramesh A Appearances of the circumcaval ureter on excretory urography and MR urography: a single-center case series. Indian J Radiol Imag 2013;23(1):81-5. doi: 10.4103/0971-3026.113621.
18. Feldman SL, Di Marco ER, Tencer T, Ross LS. Retrocaval ureter: radiographic techniques directing surgical management. BJU 1982;54:212–5. doi: 10.1111/j.1464-410X.1982.tb06960.x
19. Sener RN. Nonobstructive right circumcaval ureter associated with double inferior vena cava. Urology 1993;41: 356–60. doi: 10.1016/0090-4295(93)90596-3
20. Chung BI, Gill IS. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty of a Retrocaval Ureter: Case Report and Review of the Literature. Eur Urol 2008;54:1433-6. doi: 10.1016/j.eururo.2008.09.010
21. Singh O, Gupta SS, Hastir A, Arvind N. Laparoscopic transperitoneal pyelopyelostomy and ureteroureterostomy of retrocaval ureter: Report of two cases and review of the literature. J Min Access Surg 2010;6:53-5. doi: 10.4103/0972-9941.65166
22. Nayak B, Dogra PN, Gupta NP, Robotic repair of retrocaval ureter: A case series. African J Urol 2012; 18(3):135-137. doi: 10.1016/j.a?u.2012.08.005.
23. Valla JS, El Ghoneimi A. Retroperitoneoscopic Treatment of Retrocaval Ureter. In: [Bax K.M.A., Georgeson K.E., Rothenberg S.S., Valla JS., Yeung C.K. (eds)] Endoscopic Surgery in Infants and Children. Springer, Berlin, Heidelberg. 2008.
24. Nagraj HK, Kishore TA, Nagalakshmi S. Transperitoneal laparoscopic approach for retrocaval ureter. J Minim Access Surg 2006; 2(2):81– 82. DOI: 10.4103/0972-9941.26647
25. Autorino R, Khanna R, White MA, Haber GP, Shah G, Kaouk JH, Stein RJ. Laparoendoscopic single-site repair of retrocaval ureter: first case report. Urology 2010;76(6):1501-5. doi:10.1016/j.urology.2010.01.031.
26. Baba S, Oya M, Miyahara M, Deguchi N, Tazaki H. Laparoscopic surgical correction of circumcaval ureter. Urology 1994;44:122-126. doi: 10.1016/S0090-4295(94)80023-5
27. Tamhankar AS, Savalia AJ, Sawant AS, Pawar PW, Kasat GV, Patil SR. Transperitoneal laparoscopic repair of retrocaval ureter: Our experience and review of literature. Urol Ann 2017;9(4):324-329. doi: 10.4103/UA.UA_52_17
28. Fidalgo N, Pinheiro H, Ferronha F, Morales J, Campos Pinheiro L. Minimally invasive approach of a retrocaval ureter. Case Rep Urol 2016;2016:3591832. doi: 10.1155/2016/3591832.
29. El Harrech Y, Ghoundale O, Kasmaoui EH, Touiti D. Transperitoneal laparoscopic pyelopyelostomy for retrocaval ureter without excision of the retrocaval segment: Experience on three cases. Adv Urol 2016;2016:5709134. doi: 10.1155/2016/5709134
30. Júnior OA, Bechara GR, Vieiralves RR, Júnior JAD, Assunção HG, De souza TA. Laparoscopic treatment of obstrutive uropathy due to retrocaval ureter: literature review and case report. Brazilian Journal of Videoendoscopic Surgery 2013; 6(4):179–185.
31. Ding GQ, Xu LW, Li XD, Li GH, Yu YL, Yu DM, et al. Pure transperitoneal laparoscopic correction of retrocaval ureter. Chin Med J (Engl) 2012;125:2382-5. doi: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2012.13.025
32. Chung BI, Gill IS. Laparoscopic dismembered pyeloplasty of a retrocaval ureter: Case report and review of the literature. Eur Urol 2008;54:1433-6. doi: 10.1016/j.eururo.2008.09.010.
33. Ramalingam M and Selvarajan K. Laparoscopic transperitoneal repair of retrocaval ureter: report of two cases. J Endourol 2003;17:85–87 doi: 10.1089/08927790360587397
34. Simforoosh N, Nouri-Mahdavi K, Tabibi A. Laparoscopic pyelopyelostomy for retrocaval ureter without excision of the retrocaval segment:First report of 6 cases. J Urol 2006;175:2166-9. doi: 10.1016/S0022- 5347(06)00269-2
35. Dogan HS, Oktay B, Vuruskan H, Yavascaoglu I. Treatment of retrocaval ureter by pure laparoscopic pyelopyelostomy: experience on 4 patients. Urology 2010;75(6):1343–1347. doi: 10.1016 /j.urology.2009.09.040
36. Salomon L, Hoznek A, Balian C, Gasman D, Chopin DK, Abbou CC. Retroperitoneal laparoscopy of a retrocaval ureter. BJU Int 1999;84(1):181-2./doi: 10.1046/j.1464-410x.1999.00183.x.
37. Feldman SL, Di Marco ER, Tencer T, Ross LS. Retrocaval ureter: radiographic techniques directing surgical management. Br J Urol 1982;54:212–5. Doi: 10.1111/j.1464-410X.1982.tb06960.x
38. Gundeti MS, Duffy PG, Mushtaq I: Robotic-assisted laparoscopic correction of pediatric retrocaval ureter. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:422-4. doi: 10.1089/lap.2006.16.422
39. Hemal AK, Rao R, Sharma S, Clement RG.Pure robotic retrocaval ureter repair. Int Braz J Urol. 2008;34(6):734-8. doi: 10.1590/S1677- 55382008000600008
40. Ji C, Zhang G, Zhang S, Zhao X, Lian H, Li X, et al. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval ureter. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2014;52:580-3. doi: 10.4103/UA.UA_52_17
41. Gupta, N.P., Hemal, A.K., Singh, I., and Khaitan, A. Retroperitoneoscopic ureterolysis and reconstruction of retrocaval ureter. J Endourol 2001;15:291–293 doi: 10.1089/089277901750161818
42.  Ameda K, Kakizaki H, Harabayashi T, Watarai Y, Nonomura K, and Koyanagi T. Laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval ureter. Int J Urol 2001;8:71–74 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1442-2042.2001.00255.x
43. Fantus R, Pariser J, Gundeti M. V7-08 Robotic assisted laparoscopic retrocaval ureter repair. J Urol 2016;195(4S):E724-25.
44. Alkhudair WK, Seyam R, Al Zahrani HM, Al Otaibi MF, Taweel WA. Robotic uretero-ureterostomy of the retrocaval ureter without excision of the retrocaval segment. Can Urol Assoc J 2012;6(2):E38-E41. doi: 10.5489/cuaj.10121.
45. Mao L, Xu K, Ding M, Pan J, Guo Z. Comparison of the efficacy and safety ofretroperitoneal laparoscopic and open surgery forthe correction of retrocaval ureter. Ther Clin Risk Manag 2017;13:697-701. doi: 10.2147/TCRM.S139113.

Статья опубликована в журнале"Экспериментальная и клиническая урология" №2 2018, стр.100-104