Щербинин С.Н., Токарева Е.В., Сивков А.В.
Сведения об авторах:
Hесмотря на современный высокотехнологичный этап развития медицинской визуализации, связанный с возможностями компьютерной обработки медицинских изображений, применение рентгеноконтрастных средств (РКС) в диагностическом процессе не только не потеряло своей ведущей роли, но и значительно укрепило позиции. Применение РКС является неотъемлемой частью постановки диагноза и планирования лечения подавляющего большинства пациентов урологического профиля [1-3]. Регистр лекарственных средств приводит более 1000 рентгеноконтрастных препаратов на основе 18 действующих веществ: фармакологическая группа – рентгеноконтрастные средства [4].
Наибольшей популярностью, благодаря оптимальному профилю эффективности и безопасности, пользуются водорастворимые низкоосмолярные рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества группы V08AB, по Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (ATX)[5,6]. Согласно Государственному реестру лекарственных средств по состоянию на июль 2019 года в Российской Федерации зарегистрированы следующие торговые марки неионных низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств (НОКС), применяемых при рентгенодиагностике (табл. 1) [7].
Таблица 1. Низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства
Table 1. Low osmolar radiopaque agents
История создания РКС, их классификация, основные физико-химические свойства, токсичность и возможные побочные эффекты были ранее подробно описаны [8]. В настоящее время в урологической практике для диагностики заболеваний мочевыводящих путей все шире внедряют компьютерно-томографическое исследование (КТ), в том числе с контрастированием [9-14]. Особое внимание для проведения непрямых брюшных КТ-аортографий заслуживает РКС йопромид, который относят к хорошо зарекомендовавшему себя классу неионных НОКС, он является одним из самых безопасных среди йодсодержащих РКС [6-7,15]. Йопромид под маркой Ультравист® внедрен в клиническую практику компанией Bayer в 1985 году, одобрен к применению более, чем в 150 странах, имеет подтвержденный профиль безопасности после проведения более 270 млн. исследований по всему миру [16-18].
C 1918 года препарат производится на территории РФ в Санкт-Петербурге. Йопромид имеет широкий спектр показаний: для усиления контрастности изображения при проведении КТ, артериографии и венографии, включая внутривенную/внутриартериальную цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА). Его применяют при внутривенной урографии, эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии (ЭРХПГ), артрографии и исследованиях других полостей тела [18]. Йопромид – трийодсодержащее низкоосмолярное неионное рентгеноконтрастное средство, достаточно хорошо растворимое в воде, имеет оптимальное сочетание высокой контрастирующей способности с низкой осмоляльностью и низкой вязкостью, позволяет получать изображения высокого качества при хорошей переносимости [18-20]. Известно, что влияние РКС на почки имеет существенное значение, т.к. эта группа препаратов экскретируется из организма путем клубочковой фильтрации, концентрируясь в почечных канальцах. Наличие скрытой или явной функциональной недостаточности почек может быть причиной резкого снижения их функции при введении РКС в сосудистое русло. К важнейшим факторам риска развития нефропатии следует отнести продолжительность контакта РКС с клетками почек (клеточными мембранами) [21]. Поэтому время выведения рентгеноконтрастного препарата имеет принципиальное значение, влияя на безопасность проведения диагностической процедуры. Особенно в случае, когда требуется экстренное повторное обследование пациента с применением контрастирования, для снижения риска побочных эффектов. В частности, во избежание постконтрастного острого повреждения почек, как и нежелательных явлений в отношении ЦНС у пациентов с сахарным диабетом и/или страдающих артериальной гипертензией, требуется использовать препарат с быстрым периодом выведения из организма. Препарат йоромид характеризуется временем полувыведения, равным примерно 2 часам, независимо от дозы. Через 3 часа после внутривенного введения около 60% от введенной дозы выделяется почками. Через 12 часов выделяется ≥ 93% всей дозы. Практически полностью йопромид экскретируется за 24 часа [18]. В настоящей работе обобщен опыт применения препарата йопромид в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина при выполнении непрямых брюшных КТ-аортографий (НБАГ).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2010 по 2018 гг. в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина было выполнено 2625 непрямых брюшных ангиографий (НБАГ) и проведена оценка эффективности и безопасности РКС йопромид (Ультравист®) у различных категорий пациентов урологического профиля. Соотношение мужчин и женщин составило 46 и 54%, соответственно. Пациентам в возрасте от 38 лет до 77 лет проведено 75% исследований с контрастированием (n=1966), тогда как лицам 18-27 лет – всего 7% (рис. 1).
Рис.1. Распределение пациентов по возрастным группам
Fig.1. Patient distribution by age group
Рис. 2. Артериальная фаза НБАГ при скорости введения РКС – 4 мл/сек: дифференцировка коркового и мозгового вещества почек выражена отчетливо
Fig. 2. The arterial phase of IAAG at a rate of administration of RPA is 4 ml/s: the differentiation of the cortical and medullary substance of the kidneys is pronounced
Рис. 3. Венозная (паренхиматозная) фаза исследования при скорости введения РКС – 4 мл/сек: высокое, равномерное накопление РКС паренхимой почек
Fig. 3. Venous (parenchymal) phase of the study at a rate of administration of RPA – 4 ml / sec: high, uniform accumulation of RPA of the renal parenchyma
Рис. 4. Артериальная фаза НБАГ при скорости введения РКС – 3,3 мл/сек: адекватная визуализация коркового и мозгового слоев почек
Fig. 4. The arterial phase of NBAG at a speed of administration of RPA – 3.3 ml/sec: adequate visualization of the cortical and medullar layers of the kidney’s parenchyma
Рис. 5. Венозная (паренхиматозная) фаза НБАГ при скорости введения РКС – 3,3 мл/сек: равномерное накопление РКС паренхимой почек
Fig. 5. The venous (parenchymal) phase of IAAG at a rate of administration of RPA is 3.3 ml/sec: uniform accumulation of RPA by the renal parenchyma
Показания к выполнению НБАГ у пациентов 28-37 лет:
В группе больных в возрасте 38-47 лет отмечена тенденция к увеличению до 20% числа пациентов, обследованных по поводу злокачественных новообразований мочевыводящих путей, в возрастной группе от 48-75 лет эта тенденция проявляется наиболее значимо (65%). Важный фактор оценки состояния пациентов, которым предполагают внутривенное введение рентгеноконтрастного препарата, это – состояние функции почек [22,23]. При ее определении учитывали данные биохимических показателей крови и скорость клубочковой фильтрации. Также тщательно проводили сбор анамнеза для выявления факторов риска развития нежелательных явлений и возможных противопоказаний. Исследования выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion – 128» производства «Toshiba». Введение РКС осуществляли согласно инструкции по медицинскому применению препарата в дозе 80- 100 мл при помощи автоматического инъектора. При этом скорость введения препарата варьировала от 3,2 до 4,0 мл/сек. Зоной исследования, в большинстве случаев, являлись брюшная полость и малый таз. Выполняли четырехфазное сканирование, а при необходимости – отсроченные исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При использовании йопромида в дозировке 300 и 370 мг йода/мл со скоростью введения 4 мл/сек были получены изображения отличного или хорошего качества, не вызывавшие сложностей с их интерпретацией (рис. 2-3). Даже при возникновении проблем с сосудистым доступом и меньшей скоростью введения РКС (3,2-3,3 мл/с) отмечали лишь незначительное снижение контрастности в артериальную фазу исследования, что существенно не влияло на оценку полученных результатов. При этом качество изображения паренхиматозной фазы не страдало (рис. 4-5). Наиболее частым поводом к проведению исследований с контрастированием служило наличие объемных образований почек. При этом целью НБАГ было выявление новообразования паренхимы почки, определение его размеров, точного расположения и соотношения со структурами почки, окружающими органами и тканями. При исследовании оценивали особенности расположения опухоли, характер кровоснабжения почек, наличие регионарной лимфаденопатии и опухолевых тромбов. Также проводили исследования у пациентов с врожденными аномалиями строения, расположения и числа почек, а также с аномалиями их кровоснабжения. У пациентов с нарушением уродинамики верхних мочевых путей, а также с крупными и коралловидными камнями почек НБАГ выполняли для оценки ангиоархитектоники почек или исключения вазоуретеральных конфликтов (рис. 6-9).
Рис. 6. Совмещение артериальной и экскреторной фаз исследования для выявления добавочных сосудов почки
Fig.6. The combination of arterial and excretory phases of the study to identify additional vessels of the kidney
Рис. 7. Совмещение артериальной и экскреторной фаз исследования у пациента с L-образной почкой
Fig. 7. The combination of arterial and excretory phases of the study in a patient with an L-shaped kidney
Рис. 8. Артериальная фаза контрастирования: аномалия кровоснабжения почек, двухсторонний коралловидный нефролитиаз, опухоль правой почки
Fig. 8. Arterial phase of contrast: anomaly in the blood supply to the kidneys, bilateral coral nephrolithiasis, tumor of the right kidney
Рис. 9. Опухоль левой почки и опухолевой тромб в левой почечной вене
Fig. 9. Tumor of the left kidney and tumor thrombus in the left renal vein
Рис. 10. Оценка кровоснабжения трансплантата в зоне наложения анастомоза
Fig. 10. Evaluation of graft perfusion in the area of application of the anastomosis
Отдельную группу составляют пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе. Нередко возникает необходимость в выполнении им исследования перед трансплантацией почки для определения состояния подвздошных сосудов. Для этих больных время проведения исследования необходимо определять в зависимости от даты последующего сеанса гемодиализа [24]. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина таким больным сеанс гемодиализа проводят сразу после выполнения рентгеноконтрастного КТ-исследования. У пациентов после трансплантации почки НБАГ позволяла оценить состояние сосудистых анастомозов или выявить объемные образования трансплантата (рис. 10). Институт располагает опытом выполнения 8 подобных исследований. В этих случаях необходимость введения контрастного препарата была обусловлена важностью получения клинико-инструментальных данных. Выполнение прямого ангиографического исследования в данной ситуации сопряжено с более высоким риском развития осложнений.
Безопасность йопромида
Современные РКС характеризуются оптимальным профилем безопасности [6]. Результатами крупного объединенного анализа пострегистрационных наблюдательных исследований с участием 132012 пациентов по оценке безопасности и переносимости йопромида в клинической практике были: небольшое число (2,49%) любых нежелательных явлений (НЯ), 0,01% – серьезных НЯ. Не было зарегистрировано ни одного смертельного случая, не выявлено ни одного ранее неизвестного НЯ, не наблюдали различий вфармакокинетике йопромидамежду пожилыми (65 лет и старше) и более молодыми пациентами [19,20]. При использовании йопромида специалистами НИИ урологии была отмечена его хорошая переносимость пациентами урологического профиля всех возрастных категорий.
Лишь 42 (1,6%) пациента отметили чувство жара, проходящее в течение 1-2 минут, а 5 (0,19%) – рвоту в момент введения РКС, которая быстро и самостоятельно купировалась после прекращения поступления препарата. В 36 (1,4%) случаях были зарегистрированылегкие побочные реакции, такие как крапивница и кожный зуд. Не было отмечено случаев развития тяжелых общих побочных реакций, таких как гипотензивный шок, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности. Сведений о поздних и очень поздних побочных реакциях на введение йопромида не поступало (табл. 2). За все годы использования препарата не было зафиксировано ни одного случая острого повреждения почек после введения РКС, что напрямую связано с тщательным отбором пациентов на исследование и оптимальным профилем безопасности РКС.
Даже у пациентов после трансплантации почки, применение йопромида не вызывало существенного изменения показателей креатинина и мочевины крови в течение 7 дней после НБАГ. У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе и у пациентов после трансплантации почки, не было зафиксировано побочных реакций, связанных с введением данного РКС. Необходимо отметить, что в настоящей работе был использован оригинальный препарат, с которым связана высокая эффективность и безопасность исследований, тогда как, согласно инструкции по применению генерического йопромида, указано на ограничение его применения у лиц пожилого возраста, страдающих алкоголизмом, заболеванием клапанного аппарата сердца. Период выведения генерического препарата более суток является ограничением для повторного проведения КТ с контрастированием у пациентов с нарушением клубочковой фильтрации [18,25].
Таблица 2. Частота побочных реакций на введение йопромида в относительных и абсолютных значениях
Table 2. The frequency of adverse reactions to the introduction of iopromide in relative and absolute values
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным различных медицинских источников, йопромид продемонстрировал оптимальный профиль эффективности и безопасности. В настоящей работе йопромид (препарат Ультравист®) в условиях реальной клинической практики подтвердил свою эффективность и безопасность при выполнении непрямых брюшных КТ-аортографий при обследовании всех категорий урологических больных, включая пациентов пожилого возраста, а также пациентов с сопутствующей ХПН, наблюдавшихся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №3 2019, стр. 191-196
Комментарии