Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2014 год

Рудин Ю.Э., Гарманова Т.Н., Марухненко Д.В.

Гипоспадия – одно из наиболее частых врожденных заболеваний, которое встречается у одного ребенка на 200-300 новорожденных [1, 2]. Развитие гипоспадии связано с нарушением внутриутробного развития уретральной трубки и вентральной части крайней плоти, которое сочетается с искривлением полового члена кзади [3, 4]. По данным мониторинга врожденных пороков развития, проводимого согласно Европейскому регистру по 19 формам, в Москве в течение последних четырех лет гипоспадия занимает 4-е место и составляет 8,9% от общего количества выявленных врожденных пороков развития. По данным международной литературы частота гипоспадии составляет 5,28,2 на 1000 новорожденных мальчиков [1].

Несмотря на высокую частоту встречаемости гипоспадии, в настоящее время нет единого критерия оценки результатов операции и соответственно эффективности лечения [5, 6]. Оценка косметических, функциональных (качество мочеиспускания) и психологических (качество сексуальной жизни) результатов лечения гипоспадии крайне субъективна [7]. Кроме того, важно определить сколько операцией пришлось перенести пациенту и в каком возрасте до того момента, как результаты лечения стали удовлетворительными [8]. Оценка результата операции пациентом и оперирующим хирургом часто отличается. Особенно это касается косметического результата. При оценке внешнего вида уретры хирург часто полагается на мнение родителей или пациента. В работе Snodgrass W. для оценки результатов операции использовали стандартизированный опросник по шкале Likert (6 вопросов с ответами от 1 до 6), кроме того автор сравнил оценку результата операции родителями/пациентом и хирургом [9]. Важно, что на все 6 вопросов ответили только 46% родителей, поэтому в работе проводилась оценка по первым 4 вопросам. В целом, все пациенты оказались удовлетворены результатами операции (средний бал по шкале был равен 20, варьировал от 17 до 20), но при этом мнения хирургов в отношении результатов операций были несколько выше (средний бал по шкале – 20, варьировал от 19 до 20). Ранее, в исследовании Ververidis М. et al. для получения объективной информации использовали метод оценки результатов лечения (от 1 до 4) пятью разными хирургами по представленным фотографиям [10]. В исследованиях, проведенных в 2008-2011 гг., изучали различные варианты оценки результатов лечения гипоспадии. Одним из наиболее многообещающих и воспроизводимых методов оценки как объективных, так и субъективных результатов операции, оказался стандартизированный опросник – шкала восприятия полового члена (Penile perception score) [11-14]. В 2013 году американскими учеными была предложена шкала HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation) для послеоперационной оценки состояния полового члена. Эта шкала включает в себя 4 параметра, каждый из которых можно оценить от 1 до 4. В своей работе авторы показали, что данная шкала объективна, воспроизводима и валидна, и может использоваться для оценки косметических результатов лечения гипоспадии [15].

Цель работы – анализ возможности применения разработанного в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России опросника для оценки косметических результатов операций Snodgrass и Mathieu.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 100 детей, которым в период с февраля 2010 г. по февраль 2012 г. была выполнена операция по коррекции гипоспадии. Средний возраст больных составил 4,3±2,3 года и колебался от 10 месяцев до 16 лет. Пациенты были разделены на две группы: первую составили 45 детей, оперированных с использованием методики TIP (уретропластика тубуляризированной рассеченной уретральной площадкой), вторую группу – 55 больных, которым была выполнена операция Mathieu.

Косметические результаты выполненных операций оценивали по данным разработанного в НИИ урологии субъективного опросника удовлетворенности родителями/ детьми результатами операции и по объективным критериям внешнего вида полового члена. Согласно опроснику родители оценивали результат операции по 6 пунктам: внешний вид полового члена в целом, косметический результат в отношении наружного отверстия уретры и кожи полового члена, размер полового члена, размер и форма головки, наличие искривления при эрекции и качество мочеиспускания. Также, результат операции оценивал врач по объективным критериям, в том числе: общий вид полового члена, форма и положение наружного отверстия уретры, наличие свища уретры, искривление полового члена, качество мочеиспускания. Общее количество баллов, полученное при оценке родителями, могло варьировать от 0 до 18 (табл. 1, 2). Оценка результата операции проводилась через 1, 6 и 12 месяцев после операции.

Основными осложнениями, возникшими в послеоперационном периоде, были свищи уретры, стеноз уретры и ее наружного отверстия, несостоятельность головки, снижение уродинамических показателей.

Среди всех детей, включенных в исследование, осложнения после операции отмечены у 14 пациентов (14,0%). У 11 из них осложнения возникли в течение первых двух недель после операции. В первой группе детей, оперированных по стандартной методике TIP, осложнения наблюдались у 8 больных (17,8%), из них свищ без подтвержденного стеноза уретры, возник у 1 пациента, тогда как у 7 больных отмечалось сочетание свища и стеноза уретры. У 7 больных 87,5%, со свищом уретры имелось сужение мочеиспускательного канала в области головки, у 6 из них исходно были малые размеры головки (менее 2,5SD) с невыраженной ладьевидной ямкой. Из них 5 пациентов (62,5%) были ранее оперированы и имели рубцовые изменения уретральной площадки.

Во второй группе больных, оперированных с использованием накладных лоскутов на сосудистой ножке, осложнения в виде мочевых свищей наблюдали у 6 детей (10,9%). Признаков стеноза уретры в области головки не было выявлено ни у одного ребенка. Среди пациентов с осложнениями в виде мочевого свища у 4-х детей была среднестволовая форма гипоспадии. Таким образом, способ пластики уретры по Mathieu для венечных и дистальных форм оказался более надежным, чем операция Snodgrass: мочевой свищ выявлен лишь у 2 больных, стеноза уретры в области головки не было выявлено ни у одного больного.

Объективная оценка внешнего вида полового члена проводилась хирургом при контрольном визите пациента. Из анализа были исключены пациенты с возникшим осложнением в виде свища, которым, в последствии была выполнена операция по коррекции свища. Сроки оценки косметического результата операции варьировали от 3 месяцев до 1,5 лет и, в среднем, составили 8,15 месяца. Визуальную оценку удалось провести у 34 пациентов первой группы, у 30 пациентов второй группы.

В первой группе общий вид полового члена был оценен как удовлетворительный у всех 34 пациентов, при этом у 30 пациентов (88,4%) наружное отверстие полового члена имело щелевидную форму и располагалось на вершине головки, у двух пациентов (5,8%) меатус имел щелевидную форму и располагался несколько проксимальнее венечной борозды и у двух пациентов (5,8%) щелевидный меатус располагался у основания головки полового члена. Искривление при эрекции (до 20°), не требующее оперативной коррекции, было отмечено только у двух пациентов, что связано, с нашей точки зрения, не с наличием остаточной рубцовой хорды, а со склонностью тканей полового члена к более выраженному рубцеванию. Визуально вялую струю мочи мы наблюдали у 8 пациентов (23,5%), что подтверждается данными урофлоуметрии. Избыточная крайняя плоть, перемещенная во время операции на вентральную поверхность полового члена, отмечалась у 5 пациентов (14,7%).

Таблица 1. Опросник для оценки внешнего вида полового члена родителями/ хирургом

Таблица 2. Опросник для объективной оценки результата операции хирургом

Во второй группе пациентов общий вид полового члена также был оценен как удовлетворительный у всех 30 пациентов, но при этом наружное отверстие уретры имело щелевидную форму только у 12 пациентов (40%), тогда как у остальных 18 пациентов меатус имел округлую форму. На вершине головки меатус располагался у 23 пациентов (76,7%), проксимальнее (до венечной борозды) – у 7 (23,3%). Искривление полового члена при эрекции было отмечено только у 1 пациента. Визуально вялую струю мочи мы наблюдали у 3-х больных (10%), что подтверждается данными урофлоуметрии. Также, у пациентов этой группы наблюдалось разбрызгивание струи мочи в 5 случаях (16,8%). Избыточная крайняя плоть, перемещенная во время операции на вентральную поверхность полового члена, отмечалась у 3 пациентов (10%) (табл. 3).

Мы проанализировали проведенный опрос по оценке результата операции среди родителей и хирургов. На все вопросы анкеты ответили 52,3% родителей, на первые четыре – 81,5% родителей.

Родители, в основном, были довольны результатами операции, средние значения ответов варьировали от 2 («доволен») до 3 («очень доволен»). В целом, родители были довольны внешним видом наружных половых органов, средняя оценка по каждому пункту была выше 2 («доволен»).

Хирурги были менее удовлетворены результатами операций, средняя оценка по каждому пункту была ниже 2. Статистическая обработка результатов оценки операций хирургами также показала высокую корреляцию между оценкой наружного отверстия уретры, головки и кожи полового члена и общим видом полового члена.

Средняя оценка результата операции врачами и родителями по каждому показателю приведена в таблице 4. Средняя оценка результата операции родителями в первой группе составила 9,01±1,8, во второй – 7,4±2,8. Статистически значимые различия были получены при сравнении показателей между группами (ANOVA, p=0.0023 по среднему показателю между двумя группами).

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от косметических результатов операции

Таблица 4. Результаты оценки внешнего вида полового члена у пациентов с гипоспадией после операции

При сравнении косметических результатов операции мы получили данные, сопоставимые с мировыми. Согласно оценке хирургов, внешний вид полового члена после операции был удовлетворительным у всех пациентов двух групп, однако после операции Mathieu только у 40% пациентов наружное отверстие уретры имело физиологическую щелевидную форму, тогда как после операции TIP практически все пациенты имели меатус нормальной щелевидной формы. Положение наружного отверстия уретры, наличие резидуального искривления полового члена не различалось среди пациентов всех групп.

В настоящее время не существует принятых стандартов оценки результатов операции по коррекции гипоспадии. Тем не менее, основными параметрами является оценка частоты осложнений, функциональных и косметических результатов. В нашей работе для оценки косметических результатов операции мы использовали опросник, состоящий из 6 вопросов. Этот метод оценки результатов операции оказался удобным и имел хорошую внутреннюю согласованность, что явилось индикатором его надежности.

Однако, полученная в нашем исследовании высокая степень удовлетворенности родителей результатами операции несколько превосходит данные других авторов. Причиной этого может быть участие в контрольном осмотре не всех пациентов, которым проводилось лечение. Положительная субъективная оценка результатов операции может отражать улучшение хирургического лечения. Но, наличие различий в оценке результатов операции родителями и хирургами указывает на то, что совершенствование хирургической тактики является не единственной причиной удовлетворительных результатов операции. В связи с этим, в наших дальнейших исследованиях будет проводиться повторная оценка результатов операции пациентами в более отдаленном периоде. С другой стороны, удовлетворенность внешним видом полового члена в детском возрасте является одним из потенциальных факторов, влияющих на психосексуальное развитие ребенка и качество жизни пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполнение операции пластики уретры по Mathieu у пациентов с гипоспадией имеет худшие косметические результаты, обусловленные, в основном, внешним видом наружного отверстия уретры, которое при этой операции часто имеет округлую или поперечную форму, а не продольную щелевидную, как это должно быть в норме. Кроме того, после операции Mathieu чаще отмечалось наличие утолщения за счет избытка кожи на головке и сужение на уровне ствола полового члена из-за дефицита кожи.

Предложенные нами опросники позволили получить объективную и субъективную оценки результатов операции по коррекции гипоспадии, чтопозволяет рекомендовать их для использования в практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Baskin LS. Hypospadias: a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. // BJU Int. 2001. Vol. 87. P.5349.

2. Sweet RA, Schrott HG, Kurland R. Study of the incidence of hypospadias in Rochester, Minnesota, 1940–1970, and a case-control comparison of possible etiologic factors. // Mayo Clin Proc. 1974. Vol. 49, N 1. P. 52–58.

3. Продеус П.П., Староверов О.В.. Гипоспадия. Москва, 2003. С.77-78

4. Русаков В.И. Лечение гипоспадии. Монография. Ростов на Дону, 1998. С. 108.

5. Snodgrass W, Macedo A, Hoebeke P, Mouriquand PD. Hypospadias dilemmas:a round table. // J Pediatr Urol. 2011. Vol. 7. P. 145–157.

6. Castagnetti M, El-Ghoneimi A. Surgical management of primary severehypospadias in children: systematic 20-year review. // J Urol. 2010. Vol. 184. P. 1469–1474.

7. Aigrain Y., Cheikhelard A., Lottmann H., Lortat-Jacob S. Hypospadias: surgery and complications // Horm Res Pediatr. 2010. Vol. 74, № 3. Р. 218-222.

8. Bubanj T.B., Perovic S.V., Millicevic R.M. et al. Sexual behavior and sexual function of adults after hypospadias surgery: a comparative study // J Urol. – 2004. Vol. 171, № 5. Р. 1876-1879.

9. Snodgrass W., Ziada A., Yucel S., Gupta A. Comparison of outcomes of tubularized incised plate hypospadias repair and circumcision: a questionnaire -based survey of parents and surgeon // J Pediatr Urol. 2008. Vol. 4, № 4. Р. 250-254.

10. Ververidis M1, Dickson AP, Gough DC. An objective assessment of the results of hypospadias surgery // BJU Int. 2005. Vol.96. P.135-9.

11. Jones B.C., O’Brien M., Chase J. et al. Early hypospadias surgery may lead to a better long-term psychosexual outcome // J Urol. 2009. Vol. 182, S. 4. – Р.1744-1749.

12. Rynja S.P., de Jong T.P., Bosch J.L., de Kort L.M. Functional, cosmetic and psychosexual results in adult men who underwent hypospadias correction in childhood // J Pediatr Urol. 2011. Vol. 7, № 5. Р. 504-515.

13. Scarpa M., Castagnetti M., Musi L., Rigamonti W. Is objective assessment of cosmetic results after distal hypospadias repair superior to subjective ssessment? // J Pediatr Urol. 2009. Vol. 5, № 2. Р. 110-113.

14. Weber D.M., Schonbucher V.B., Landolt M.A., Gobet R. The Pediatric Penile Perception Score: an instrument for patient self-assessment and surgeon evaluation after hypospadias repair // J Urol. 2008. Vol. 180, № 3. Р. 1080-1084.

15. Toorn F, de Jong TP, de Gier RP, Callewaert PR, van der Horst EH, Steffens MG, Hoebeke P, Nijman RJ, Bush NC, Wolffenbuttel KP, van den Heijkant MM, van Capelle JW, Wildhagen M, Timman R, van Busschbach JJ. Introducing the HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation)-score: a validation study of an objective scoring system for evaluating cosmetic appearance in hypospadias patients. // J Pediatr Urol. 2013. Vol. 9. P. 1006-16.