Пак Ю.Г., Ягудаев Д.М.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (МБК) является одним из наиболее частых урологических заболеваний [1–4]. С учетом возрастания частоты факторов риска, в том числе климатических и экологических, отмечается стойкое увеличение ее частоты во всем мире [5–8]. По данным Аполихина О.И. и соавт., в период с 2005 по 2016 гг., отмечалось увеличение заболеваемости мочекаменной болезнью, ее прирост составил 34%. Количество пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом МКБ увеличилось за данный период на 27,3% [9]. По данным Научного центра урологии Республики Казахстан, в период с 2000 по 2015 гг. отмечалось преобладание доли МКБ в структуре урологических заболеваний – она составила 33,9% от всех заболеваний мочеполовой системы [1]. Проблема лечения крупных и сложных камней почек не теряет своей актуальности в современной урологии. Малоинвазивные методы лечения позволяют в максимально короткие сроки реабилитировать пациента со сложными формами нефролитиаза и социально адаптировать его к повседневной жизни. Наиболее популярными методами лечения больных крупными и сложными камнями почек являются перкутанные эндовидеоскопические операции, однако их влияние на функциональное состояние почек в настоящее время остается недостаточно изученным [10–14]. Ряд авторов считает, что перкутанная нефролитотрипсия является «золотым стандартом» лечения пациентов с крупными и сложными камнями почек, а также – первой линией лечения при струвитном нефролитиазе [15–17]. При отсутствии противопоказаний к оперативному лечению ее следует выполнять как можно быстрее после установки диагноза, чтобы максимально сохранить функциональное состояние органа [11].
Восстановление функционального состояния почек в послеоперационном периоде для пациента с МКБ очень важно, так как инвалидизация пациента в связи с ухудшением функции почек влечет за собой дополнительную нагрузку на медицинскую и социальные службы и дополнительные затраты, в том числе на проведение заместительной почечной терапии.
Возможность максимального сохранения функций почек – наиболее важный фактор выбора способа оперативного лечения сложных форм нефролитиаза. Ряд исследователей отмечают роль МКБ в развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие повреждающего действия конкрементов на почечную паренхиму, почечной кристаллизации и формирования нефрокальциноза. Отмечена корреляция МКБ со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73м2 и стойким повышением сывороточного креатинина выше 90 нг/мл [2, 4, 18]. Немаловажное значение в развитии ХПН также имеет бессимптомное камненосительство. Анализ изменений функционального состояния почек в периоперационном периоде, а также определение наиболее значимых факторов риска, приводящих к снижению функции почек в послеоперационном периоде при различных видеоэндоскопических операциях у больных крупными и сложными камнями почек, позволяет разработать и научно обосновать мероприятия по защите почечной функции и максимально снизить риски неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде. Вышеизложенные факты определили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: определить факторы, влияющие на функциональное состояние почек в раннем послеоперационном периоде у пациентов с крупными и сложными их камнями после перкутанной нефролитотрипсии, лапароскопической/ретроперитонеоскопической пиелолитотомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 97 пациентов с крупными и сложными камнями почек, проходивших стационарное лечение на базе урологического отделения городской больницы № 2 г. Нур-Султан, Республика Казахстан, в период с 2012 по 2019 гг. В зависимости от проведенного лечения эти пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа – 44 (45,36%) пациента, которым была выполнена перкутанная нефролитотрипсия в положении лежа на животе (prone position), 2-я группа – 29 (29,9%) пациентов, которым выполнена перкутанная нефролитотрипсия в положении на спине (supine position), 3-я группа – 24 (24,74%) пациента, которым выполнена пиелолитотомия лапароскопическим и ретроперитонеоскопическими доступами.
Проведен ретроспективный сравнительный анализ эффективности вышеперечисленных оперативных методов, а также оценка функционального состояния почечной паренхимы в пред- и послеоперационном периодах у всех пациентов исследуемых группах.
Возраст обследованных пациентов колебался от 23 до 73 лет. Средний возраст в группах распределился следующим образом: в 1-й группе пациентов он составил 55,3±11,17 лет; во 2-й группе – 48,41±13,37 лет; в 3-й – 41,58±14,69 год (p <0,05).
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, ультразвуковое исследования (УЗИ) почек, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием. Для определения суммарных и раздельных показателей скорости клубочковой фильтрации в до- и послеоперационном периоде использовались расчет СКФ по классификации CKD- PI и динамическая нефросцинтиграфия.
Среди интеркуррентных заболеваний наиболее часто встречались хронический пиелонефрит (88,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (50,8%), ишемическая болезнь сердца (4,1%), сахарный диабет 2 типа (12,4%), хронический цистит (15,5%). Среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) ее II стадия диагностирована у 29,8%, III – у 11,3% и IV – у 2,1% пациентов. Остальные сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический бронхит и бронхиальная астма имелись менее чем у 1% пациентов. Достоверных отличий между группами по структуре и частоте соматических заболеваний не было выявлено (p > 0,05).
Средняя площадь камня составила 428,3±353,76 мм2 , а его средняя плотность по Хаунсфилду – 1042,9±340,68 HU.
Распределение больных согласно классификации Guy’s Stone Score (GSS) в группах было следующим:
1 группа: I ст. – 20 (45, 4%), II ст.–10 (22, 7%), III ст. – 10 (22,7%), IV ст. – 4 (9,1%) больных;
2 группа: I ст. – 11 (37,9%), II ст. – 10 (34,5%), III ст. – 3 (10,3%), IV ст. – 5 (17,2%) больных;
3 группа: I ст. -21 (84%), II ст. – 2 (8%), III ст. – 2 (8%), IV ст. – 0 больных.
Статистический анализ проводился с учетом оценки парных корреляций (корреляция Спирмена, двусторонняя значимость). Нами представлены только статистически значимые корреляции (с уровнем значимости от p <0,05 до p <0,001).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средняя продолжительность операции в 1-й группе составила 92,8±44,71 минут, во 2-й – 119,65±57,81 минут, в 3-й – 146,87±29,07 минут.
Средняя продолжительность госпитализации.
Средняя длительность госпитализации больных 1-й группы составила 11,02±3,22 койко-дня, 2-й – 12,2±3,22 койко-дня, 3-й – 13,79±3,87 койко-дня.
В 1-й группе выявлена сильная корреляция длительности операции с площадью почечного конкремента (r=0,71, p=0,001, n=97), умеренная ее корреляция с плотностью камня (r=0,273, p=0,001, n=97), индексом массы тела (ИМТ) пациента (r=0,543, p=0,001, n=97) и длительностью госпитализации (r=0,649, p=0,001, n=97).
Во 2-й группе установлена умеренная корреляция сроков госпитализации с площадью почечного камня (r=0,488, p=0,001, n=97), его плотностью (r=0,305, p=0,001, n=97), ИМТ (r=0,448, p=0,001, n=97) и возрастом пациента (r=0,460, p=0,001, n=97).
Интраоперационное кровотечение.
В 1-й группе больных интраоперационное кровотечение встречалось в 3 (6,8%) наблюдениях (ОР=0,494; 95%; ДИ 0,11 – 2,04; p <0,05), во 2-й – у 4 (13,8%) пациентов (ОР=2,023; 95%; ДИ 0,48–8,38; p <0,05), в 3-й – в 1 (4%) случае (ОР=0,56; 95%; ДИ 0,06–5,14; p <0,05). Средняя кровопотеря в 1-й группе составила 144,54±59,63 мл, во 2-й – 220,68±115,6 мл, в 3-й – 43,12±25,05 мл.
В 1-й группе выявлена умеренная корреляция объема интраоперационной кровопотери с ИМТ (r=0,459, p=0,001, n=44), плотностью (r=0,361, p <0,05, n=44) и площадью камня (r=0,507, p=0,001, n=44).
Во 2-й группе отмечена умеренная корреляция интраоперационной кровопотери с ИМТ (r=0,445, p <0,05, n=29), плотностью (r=0,541, p <0,01, n=29) и площадью камня (r=0,374, p <0,05, n=29).
В 3-й группе коэффициент корреляции объема интраоперационной кровопотери с ИМТ составил r=0,593 (p <0,01, n=24), плотностью камня – r=0,431 (p <0,05, n=24), с его площадью – r=0,588 (p <0,01, n=24).
Также проведен анализ объема интраоперационной кровопотери в зависимости от диаметра, используемого нефроскопа и обнаружена сильная корреляция, составившая r=0,713, p <0,001 (n=97). Средняя интраоперационная кровопотеря при использовании стандартного нефроскопа составила 213,63±9,85 мл, при использовании мини нефроскопа – 142,75±9,41 мл.
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде встречалось в 3 (3,1%) случаях: у 2 (6,9%) во 2-й группе (ОР=3,034; 95%; ДИ 0,28–31,9; p <0,05), и у 1 (2,3%) – в 1-й (ОР=0,330; 95%; ДИ 0,03–3,47; p <0,05). В 3-й группе послеоперационных кровотечений не было.
Образование паранефральной гематомы отмечено в 6 (6,2%) наблюдениях. Данное осложнение чаще встречалось в 1-й группе – у 4 (9,1%) пациентов (ОР=1,318; 95%; ДИ 0,25– 6,73; p<0,05). Во 2-й группе данное осложнение выявлено у 2 (6,9%) пациентов (ОР=0,759; 95%; ДИ 0,14–3,87; p <0,05).
Инфекционно-воспалительные осложнения.
Острый пиелонефрит в послеоперационном периоде диагностирован у 7 (7,2%) пациентов: 4 (9,1%) в 1-й группе (ОР=0,439; 95%; ДИ 0,13–1,42; p<0,05), 6 (20,6%) – во 2-й (ОР=2,276; 95%; ДИ 0,7–7,37; p<0,05) и 1 (4%) – в 3-й (ОР=0,440; 95%; ДИ 0,05–3,72; p<0,05).
Суммарная частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах, оцененных по системе CROESClavien, составила 28,1%.
Эффективность оперативных методов оценивалась по критерию степени очистки от камня и его фрагментов в группах сложных категорий III ст. и IV ст. (по классификации GSS).
Средний размер резидуальных камней в 1-й группе составил 0,55±0,05 см (III ст.), 0,8±0,27 см (IV ст.), а во 2-й группе – 0,95±0,05 см (III ст.) и 1,12±0,35 см (IV ст.), соответственно; в 3-й группе – 0,92±0,18 см (III ст.).
Степень очистки от камней в зависимости от их сложности составила: в 1-й группе 97,7% (I ст.), 100% (II ст.), 95,5% (III ст.) и 90,9% (IV ст.); во 2-й группе 96,6%, 96,6%, 89,7%, 86,2 при I, II, III и IV ст. соответственно; в 3-й группе – 100% (I ст.), 96% (II ст.) и 92% (III ст.).
Функциональное состояние почек в периоперационном периоде определялось с помощью оценки СКФ и показателей динамической нефросцинтиграфии [19, 20].
Клиренс креатинина, оцененный по шкале CKD-EPI, в 1-й группе до операции составил 85,81±23,37 мл/мин/1,73 м2 , после операции – 86,22±22,04 мл/мин/1,73 м2 . Во 2-й группе средний показатель CKD-EPI до операции был равен 86,27±30,82 мл/мин/1,73 м2 , после операции – 83,20± 32,82 мл/мин/1,73 м2 ; в 3-й группе – 92,83±21,78 мл/мин/ 1,73 м2 , до операции и 99,79±21,63 мл/мин/1,73 м2 после. Обнаружена корреляция СКФ в послеоперационном периоде с длительностью оперативного вмешательства: r=0,187 (p0,1 (n=29) и r=0,133, p>0,1 (n=24), соответственно. Коэффициент корреляции СКФ в послеоперационном периоде с площадью почечного камня для больных всех групп составил r=0,554 (p0,1, n=24).
Коэффициент корреляции СКФ в послеоперационном периоде с интраоперационной кровопотерей для всех пациентов, включенных в настоящее исследование, составил r=0,41 (p0,1, n=29) и r=0,264 (p>0,1, n=24), соответственно.
Выявлена умеренная корреляция ИМТ и послеоперационной СКФ для всех пациентов (r=0,294, p0,1, n=44) и r=0,207 (p>0,1, n=24), а во 2-й группе – умеренная (r=0,508, p<0,01, n=29).
Также отмечена умеренная корреляция плотности почечного камня и послеоперационной СКФ для всех больных (r=0,426, p<0,001, n=97) и пациентов каждой группы: в 1-й группе (r=0,630, p<0,001, n=44), во 2-й группе (r=0,453, p<0,05, n=29), в 3-й группе (r=0,55, p<0,01, n=24).
Снижение СКФ в послеоперационном периоде менее 60 (мл/мин/1,73 м2 ), соответствующее ХБП III стадии, было наиболее выражено во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й.
Анализ результатов динамической нефросцинтиграфии в исследуемых группах показал, что в 1-й группе отмечается укорочение Tmax на 1,84 мин, увеличение T½ (период полувыведения) на 15,32 мин, увеличение клубочковой фильтрации на 35,65 мл/мин, снижение секреторного индекса до 0,67. Во 2-й группе отмечается удлинение Tmax на 15,15 мин, увеличение T½ на 9,23 мин, увеличение клубочковой фильтрации на 40,11 мл/мин, снижение секреторного индекса до 0,478. В 3-й группе выявлено укорочение Tmax на 2,18 мин, незначительное увеличение T½ на 7,98 мин, увеличение клубочковой фильтрации на 8,28 мл/мин, снижение секреторного индекса до 0,27.
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного сравнительного исследования на основании анализа СКФ и данных динамической нефросцинтиграфии нами отмечено более выраженное снижение функционального состояния функции почек в группе пациентов, перенесших перкутанную нефролитотрипсию в положении лежа на спине.
Исходно исследуемые группы значимо не отличались по характеристикам МКБ и сопутствующей патологии, а также предоперационным показателям функции почек.
Нами отмечена сильная корреляция времени операции с площадью камня, что вполне логично, так как чем больше камень, тем больше времени требуется для его разрушения. При этом наиболее время (146,87±29,07 мин) отмечено в группе лапароскопической или ретроперитонеоскопической пиелолитотомии. Время перкутанной нефролитотрипсии при положении пациента лежа на спине было значимо больше времени операции в положении пациента на животе, так как в первом случае выполнять доступ в чашечно-лоханочную систему и манипуляции с конкрементом сложнее. Этот факт может быть причиной того, что в этой группе также отмечена наибольшая кровопотеря, которая также коррелировала с площадью конкремента и диаметром используемого нефроскопа (более травматичный доступ), а также площадью конкремента (удлинение времени операции и возможной травматизации тканей почки).
Тем не менее, в группе перкутанной нефролитотрипсии в положении пациента на животе отмечена большая частота формирования в послеоперационном периоде паранефральных гематом, что сравнивает группы перкутанной нефролитотрипсии по общему количеству геморрагических осложнений, а поскольку данные осложнения значимо меньше в группе пиелолитотомии, логично предположить, что они обусловлены прежде всего доступом к конкременту.
Объем интраоперационной кровопотери и частота острого пиелонефрита в послеоперационном периоде выше в группе перкутанной нефролитотрипсии в положении пациента на спине, что, по всей вероятности, обусловлена большей длительностью и, следовательно, большей травматичностью данного оперативного вмешательства.
Незначительное снижение клиренса креатинина также отмечено во 2-й группе, что может свидетельствовать о более выраженной агрессии для почечной паренхимы данного вида оперативного лечения.
В целом частота послеоперационных осложнений в исследуемых группах, оцененных по системе CROESClavien (28,09%) сопоставима с данными литературы [21].
Во всех группах отмечена достаточно высокая частота полного освобождения пациента от конрементов, однако этот показатель был несколько ниже в группе, перкутанной нефролитотрипсии на спине, в связи с ее большей технической сложностью.
В этой же группе отмечено более выраженное снижение СКФ, что может быть обусловлено большей длительностью и травматичностью этой методики.
Также отмечена корреляция снижения функционального состояния почек с площадью камня, ИМТ пациента, и связанной с этими показателями большей длительностью операции.
Таким образом, на функциональное состояние почек в раннем послеоперационном периоде влияют как факторы, обусловленные пациентом и его заболеванием (ИМТ, площадь и плотность конкремента), так и характер выполняемого ему оперативного вмешательства (доступ, используемый инструментарий). Учет этих факторов позволяет определить наиболее оптимальные подходы к лечению данной категории пациентов и улучшить их результаты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сравнительный анализ результатов видеоэндохирургического лечения больных крупными и сложными камнями почек показал, что наименьшее ухудшение функции почек в послеоперационном периоде отмечено при эндоскопической пиелолитотомии, а наибольшее – при перкутанной нефролитотрипсии в положении пациента на спине. Наиболее значимыми факторами, оказывающими отрицательное влияние на функциональное состояние почек, являются плотность и площадь камня, индекс массы тела пациента и объем интраоперационной кровопотери. При большой площади и высокой плотности почечного конкремента с целью минимизации снижения функциии почек целесообразно выполнять эндовидеоскопическую пиелолитотомию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алчинбаев М.К. Мочекаменная болезнь в Республике Казахстан. Сборник трудов I Съезда урологов стран СНГ и XIV Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ, посвященные 25-летию независимости Республики Казахстан и АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова»; Астана 2016;8-26. [Alchinbayev M.K. Urolithiasis in the Republic of Kazakhstan. Proceedings of the I Congress of Urologists of the CIS countries and the XIV Conference of young medical scientists of the CIS countries dedicated to the 25th anniversary of independence of the Republic of Kazakhstan and JSC «Scientific Center of Urology named after Academician B.U. Jarbusynov»; Astana, 2016;8-26. (In Russian)].
2. Григорьев Н.А., Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К., Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Урология 2016;(2, Suppl 2):37-69. [Grigoriev N.A., Semenyakin I.V., Malkhasyan V.A., Gadzhiev N.K., Rudenko V.I. Urolithiasis. Urologiya = Urologiia 2016;(2)S2:37-69. (In Russian)].
3. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за период 2002-2014 гг. по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2016(3):4-13. [Kaprin A.D., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of uronephrological morbidity and mortality in the Russian Federation for the period 2002-2014 according to official statistics. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2016(3):4-13. (In Russian)].
4. Комяков Б. К. Урология. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 464 с. [Komyakov B. K. Urology: textbook. M.: GEOTAR-Media publishing house 2012; 464 p. (In Russian)].
5. Brikowski TH, Lotan Y, Pearle MS. Climate-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105(28):9841–6. https://doi.org/10.1073/pnas.0709652105.
6. Cramer JS, Forrest K. Renal lithiasis: addressing the risks of austere desert deployments. Aviation Space Environ Med 2006;77(6):649–53.
7. Chen Y-K, Lin H-C, Chen C-S, Yeh S-D. Seasonal variations in urinary calculi attacks and their association with climate: a population-based study. J Urol 2008;179(2):564–9. https://doi: 10.1016/j.juro.2007.09.067.
8. Dallas KB, Conti S, Liao JC, Sofer M, Pao AC, Leppert JT, et al. Redefining the stone belt: precipitation is associated with increased risk of urinary stone disease. J Endourol 2017;31(11):1203–10. https://doi.org/10.1089/end.2017.0456.
9. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005- 2016 годы). Экспериментальная и клиническая урология 2018(4):4-14. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Komarova V.A., Prosyannikov M.Yu., Golovanov S.A., Kazachenko A.V., уе et al. Incidence of urolithiasis in the Russian Federation (2005-2016). Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2018(4):4-14. (In Russian)].
10. Мартов А.Г., Колпациниди Ф.Г., П.С. Кызласов, А.А. Кажера, А.И. Боков, А.Н. Абдулхамидов. Сравнительный анализ стандартной чрескожной и мини-перкутанной нефролитолапаксии. Урологические ведомости 2017(7):73-74. [Martov A.G., Kolpatsinidi F.G., P.S. Kyzlasov, A.A. Kazhera, A.I. Bobkov, A.N. Abdulhamidov. Comparative analysis of standard percutaneous and mini-percutaneous nephrolitholapaxy. Urologicheskie vedomosti = Urological reports 2017(7):73-74. (In Russian)].
11. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Ren. Fail 2018;40(1):357–62. https://doi.org/10.1080/0886022X.2018.1459306.
12. Zhao Z, Cui Z, Zeng T, Wan SP, Zeng G. Comparison of 1-stage with 2-stage multiple-tracts mini-percutaneous nephrolithotomy for the treatment of staghorn stones: a matched cohort’s analysis. Urology 2016(87):46–51. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.09.006.
13. Zeng G, Zhao Z, Wan S, Mai Z, Wu W, Zhong W, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones: a comparative analysis of more than 10,000 cases. J Endourol 2013;27(10):1203–8. https://doi.org/10.1089/end.2013.0061.
14. Ghani KR, Sammon JD, Bhojani N, Karakiewicz PI, Sun M, Sukumar S, et al. Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States. J Urol 2013;90(2):558–64. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.02.036.
15. Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU guidelines on interventional treatment of urolithiasis. Eur Urol 2016;69(3):475-82. https://doi.org/10.1016/ j.eururo.2015.07.041.
16. Desai M, Sun Y, Buchholz N, Fuller A, Matsuda T, Matlaga B, et al. Treatment selection for urolithiasis: percutaneous nephrolithotomy, ureteroscopy, shock wave lithotripsy, and active monitoring. World J Urol 2017(35):1395–7. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2030-8.
17. Ganpule AP, Vijayakumar M, Malpani A, Desai MR. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) a critical review. Int J Surg 2016;36(PtD):660–4. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.11.028.
18. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994. Kidney Int 2003;63(5):1817–23. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00917.x.
19. Renal scintigraphy. ACR Standards for the performance of adult and pediatric renal scintigraphy 2002;481-484.
20. ACR Standard Book by the Committee on standards of the Commission on nuclear medicine. Renal scintigraphy 1999;481-484.
21. Kumar S, Keshavamurthy R, Karthikeyan VS, Mallya A. Complications after prone PCNL in pediatric, adult and geriatric patients – a single center experience over 7 years. Int Braz J Urol 2017;43(4):704–12. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2016.0563.
Комментарии