М.И. Коган, Б.Г. Амирбеков, Д.В. Сизякин, В.В. Митусов, В.П. Глухов, А.В. Ильяш, З.А. Мирзаев, Б.Ю. Рамазанов
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Cтриктура уретры (СУ) – относительно нечастая урологическая проблема, однако имеющая серьезное влияние на здоровье мужчины, так как 90% случаев сопровождается различного рода осложнениями (острая задержка мочеиспускания, почечная недостаточность, карцинома уретры, гангрена Фурнье, гипоактивность мочевого пузыря и другие) [1]. Среди них наиболее часто встречаются инфекции мочевых путей и половых органов [2,3], причем их частота при СУ увеличилась с 35% в 1992 году до 42% в 2001 году [4].С высокой частотой развития инфекции, включая сепсис, ассоциируются и риски послеоперационных осложнений (57,4%), повторной госпитализации (42,9%) и последующих повторных хирургических коррекций стрикрур уретры(17%)[3].

Особое внимание в оценке результатов хирургического лечения СУ принадлежит анализу раневых осложнений (РО), исход которых сказывается на конечных результатах оперативного вмешательства, уровень успешности которого колеблется в широких пределах от 60% до 89% в зависимости от типа уретропластики [5-8]. В пластической хирургии достаточно достоверно исследована связь факторов риска раневых осложнений с возрастом пациента, наличием у больного сахарного диабета, ожирения, курением, приемом кортикостероидов, иммуносупрессоров [9]. В то же время уретральная хирургия при стриктурах имеет свои особенности в виду воспалительной и ятрогенной природы поражений и предоперационной бактериурии, которые могут предрасполагать к развитию раневых осложнений. В связи с установленными нами ранее фактами о дефиците сывороточного тестостерона (Т) у больных СУ представилось важным определить гипотетическую связь вторичного гипогонадизма с риском развития раневых осложнений после уретропластики, что и явилось целью настоящего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективно продолженное когортное исследование, получившее поддержку локального этического комитета РостГМУ №21/15 от 10.12.2015, включало в себя анализ лечения 40 мужчин со СУ в возрасте от 19 до 63 лет, средний возраст 41 год [32; 53,5]. В 30 (75%) случаях СУ имели травматическое, а в 10 (25%) – воспалительное происхождение. 10 пациентов ранее перенесли 2 и более операций по поводу СУ, остальные подверглись первичной хирургии уретры. В 26 (65%) наблюдениях нами была выполнена резекция уретры, в 14 (35%) – заместительная уретропластика. Помимо стандартных биохимических исследований у всех пациентов определяли содержание общего тестостерона в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью тест-системы RIA Testosterone («BECKMAN COULTER») с нормативным показателем в пределах 12,0-42,0 нмоль/л. Содержание тестостерона крови оценивали за 2-3 дня до операции, через 1, 3, 7, 14 суток после нее.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ специального назначения SPSS 17.0. Строили таблицы сопряженности, рассчитывали показатель относительного риска. Для оценки достоверности различий возникновения осложнений по группам пациентов применяли точный двусторонний критерий Фишера. При определении статистической значимости различий руководствовались общепринятым уровнем достоверности (р<0,05). С целью построения графиков использовали программное средство общего назначения Excel 2013.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты были распределены на две группы в зависимости от уровня Т, диагностированного до операции: I группа – 28 мужчин, имеющие уровень Т ≥12,1 нмоль/л, II группа – 12 пациентов, у которых уровень Т до операции был ≤ 12,0 нмоль/л. Динамика средних уровней Т крови у 40 больных, а также в I, II группах представлена на рисунках 1 и 2.

Рис 1. Динамика среднего уровня общего тестостерона крови в до- и послеоперационном периодах в общей группе больных

Рис 2. Динамика уровня общего тестостерона у пациентов двух групп в до- и послеоперационном периодах

Средние уровни Т крови как до операции, так и в послеоперационном периоде характеризуются низконормативными значениями (Т≤20нмоль/л). При этом в I группе пациентов уровни Т крови достоверно отличаются как до операции (p<0,001), так и в его послеоперационном периоде (p<0,05) от показателей больных II группы. Только к 14 суткам после операции уровень Т крови достигает нижней границы нормы у больных II группы.

В связи с полученными различиями в динамике тестостерона после хирургического вмешательства было интересным проанализировать возможную связь раневых осложнений с уровнем тестостерона в крови.

Раневые осложнения имели место у 15 (37,5%) больных из всей когорты, 9 больных были гипогонадными и 6 – эугонадными. Характер и частота раневых осложнений в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Раневые осложнения хирургии стриктур уретры

Уровень Т крови оказал влияние на частоту раневых осложнений при хирургии стриктур уретры: количество раневых осложнений во II группе (21 осложнение) оказалось в 2 раза больше, чем в I (10 осложнений). Спектр осложнений оказался идентичным в двух группах, за исключением частоты экстравазации контраста при уретрографии, что свидетельствует о замедленной репарации непосредственно самой уретры и парауретральных тканей в зоне анастомоза, что наблюдали во II группе. Именно по этому осложнению, а также замедленному заживлению кожной раны различия между двумя группами имели высокую степень достоверности. Более половины (54,8%) осложнений отнесены нами к I категории по ClavienDindo, 41,9% осложнений – ко II категории по Clavien-Dindo, и только одно (3,3%) осложнение было отнесено к категории III b. У одного пациента из II группы отмечено развитие уретро-кожного свища, потребовавшее оперативного вмешательства: пластики уретры и ушивание свища под общим обезболиванием. В двух других случаях заживление развившихся уретро-кожных свищей отмечено в результате проведения консервативного лечения, в связи с чем указанные осложнения были отнесены нами к категории II.

Помимо общеклинического анализа частоты и тяжести РО нами изучены риски их развития в зависимости от возраста пациента, этиологии стриктуры, первичностью или повторностью операции, типом операции (резекция, пластика). Оказалось, что риск развития РО у гипогонадных мужчин старше 40 лет в 4 раза выше (ДИ 95% 1,04-15,4), чем у эугонадных мужчин. Такой же риск отмечен у пациентов старше 40 лет с дефицитом Т – в 4 раза выше (ДИ 95% 1,7-9,3), чем у эугонадных пациентов.

Риски развития РО статистически достоверно (p<0,001) зависят от этиологии СУ у пациентов с дефицитом Т. Так, риски развития РО у  гипогонадных мужчин с травматическими СУ в 4,9 раза (ДИ 95% 2,5-38,3) выше, чем у нормогонадных пациентов. Для нормогонадных пациентов связи между уровнем Т и этиологией СУ не отмечено (p>0,1).

Вероятность развития РО при первичных операциях на фоне гипогонадизма в 3,7 раза выше (ДИ 95% 1,6-8,3), чем у пациентов с нормогонадным статусом. При повторных оперативных вмешательствах у гипогонадных мужчин такая закономерность не наблюдается (p>0,1).

Изучение рисков развития РО в зависимости от типа операции показало наличие статистически значимой связи их развития с уровнем Т у
пациентов, перенесших резекцию уретры (p<0,05). Риски развития РО у гипогонадных мужчин после резекции уретры в 4,7 раза выше (ДИ 95% 1,6-20,7) по сравнению с нормогонадными пациентами. Для пациентов, которым была выполнена уретропластика, такая закономерность отсутствует (p>0,1).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резекция уретры с анастомозом «конец в конец» и аугментационные уретропластики являются основными операциями в хирургии первичных и рецидивных стриктур уретры у мужчин всех возрастных категорий, эффективность которых составляет более 90% в специализированных центрах [10-13]. Конечный успех таких операций связывают с частотой рецидива стриктур и наличия уретро-кожных свищей, которые в большей мере, чем что-либо, вызывают нарушения мочеиспускания вплоть до задержки мочи. В наибольшей мере причиной развития фистул и рецидивов стриктур уретры являются раневые осложнения, которые встречаются нередко, и в нашем исследовании их развитие имело место в 37,5% наблюдений. При этом, как правило, раневые осложнения относились к I-II степени тяжести по классификации Clavien-Dindo (96,7%) в общей когорте обследованных пациентов.

Принято считать, что раневые осложнения связаны в основном с инфекциями мочевых путей, гематомами, нейрогенными поражениями, кровотечениями, требующими трансфузии [14]. Те или иные РО ассоциируют также с типами операции: чем сложнее техника оперативного вмешательства, тем выше риск развития осложнений [15]. Безусловно, помимо чисто хирургических факторов имеют значение и «пациент-связанные» факторы (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет и др.).

В нашем исследовании впервые показано, что поздний гипогонадизм встречается у трети пациентов, которым предстоит пластическое восстановление уретры, вследствие ее стриктуры. При этом РО имеют место в два раза чаще у гипогонадных мужчин по сравнению с эугонадными. Также достоверно в 4 раза повышается риск развития раневых осложнений у гипогонадных мужчин в возрасте старше 40 лет, при травматических стриктурах – в 4,9 раза, при первичных операциях на уретре – в 3,7 раза, при резекции уретры в 4,7 раза по сравнению с нормогонадными пациентами.

Рецидив стриктуры в течение 12 месяцев наблюдения отмечен в трех (7,5%) случаях, два пациента были исходно гипогонадными, один – эугонадный. Все трое были подвергнуты оперативной коррекции стриктуры уретры.

По нашемумнению, в настоящем исследовании оценен предельно широкий спектр развития РО при резекциях уретры и уретропластике. При корреляционном и регрессионном анализе определены потенциальные факторы риска развития РО у гипогонадных мужчин. Ограничениями исследования можно считать фактор одного центра и короткий период наблюдения пациентов (6-12 месяцев). Необходимо проведение дальнейших исследований для определения целесообразности коррекции уровня Т перед проведением оперативного вмешательства по поводу СУс целью снижения риска возникновения РО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дефицит Т не является редкой коморбидностью у больных со СУ, нуждающихся в проведении открытых реконструктивно-пластических операций. Гипогонадизм достоверно повышает риск развития раневых осложнений у мужчин старше 40 лет с травматическими стриктурами уретры при выполнении первичных операций резекционного типа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Santucci R., Joyce G., Wise M. Male urethral stricture disease. In: Litwin MS, Saigal CS, editors. Urologic Diseases in America.Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases;2007:533–551.
2. Bascom A, Ghosh S, Fairey A, Rourke KF. Assessment of Wound Complications After Bulbar Urethroplasty: The Impact of a Lambda Perineal Incision. J Urology 2016;90:184-188. doi:10.1016/ j.urology.2015.12.047
3. Lacy JM, Madden-Fuentes RJ, Dugan AP, Gupta S. Short-term Complication Rates Following Anterior Urethroplasty: An Analysis of National Surgical Quality Improvement Program Data. J Urology 2018;111:197-202. doi:10.1155/2015/806357
4. Anger JT, Santucci R, Grossberg AL, Saigal CS. The morbidity of urethral stricture disease among male medicare beneficiaries. BMC Urol 2010;10:3. doi:10.1186/1471-2490-10-3
5. Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ одно- и двухэтапной аугментационной дорсальной inlay-пластики буккальным графтом протяж енных стриктур спонгиозной уретры. Урология 2018;1:84-90. doi:10.18565/urology.2018.1.84-90
6.  Xu YM, Li C, Xie H, Sa YL, Fu Q, Wu DL, et al. Intermediate-Term Outcomes and Complications of Long Segment Urethroplasty with Lingual Mucosa Grafts. J Urology 2017;198(2):401-406. doi:10.1016/j.juro.2017.03.045
7. Barbagli G, Montorsi F, Guazzoni G, Larcher A, Fossati N, Sansalone S et al. Ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty in nontraumatic bulbar urethral strictures: surgical technique and multivariable analysis of results in 214 patients. Eur Urol 2013;64(3):440-447. doi:10.1016/j.eururo.2013.05.046 2013
8. Pathak HR, Jain TP, Bhujbal SA, Meshram KR, Gadekar C, Parab S. Does site of buccal mucosa graft for bulbar urethra stricture affect outcome? A comparative analysis of ventral, dorso-lateral and dorsal buccal mucosa graft augmentation urethroplasty. Turk J Urol 2017;43(3):350-354. doi:10.5152/tud.2017.30771
9. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res 2010;10:3-4. doi:10.1177/0022034509359125
10. Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty? Eur urol 2008;54:1031-1041. doi:10.1016/j.eururo.2008.07.052
11. Barbagli G, Sansalone S, Kulkarni SB, Romano G, Lazzeri M. Dorsal onlay oral mucosal graft bulbar urethroplasty. BJU Int 2012;109(11):1728-1741. doi:10.1111/j.1464-410X.2012.11006.x
12. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral strictures. Analysis of 168 patients. J Urology 2002;169:1715–19. doi:10.1016/S0022-5347(05)65184-1
13. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина, 2010. 143с.
14. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol 2005;174:955-957. doi:10.1097/01.ju.0000169422.46721.d7
15. Al-Qudah H, Santucci RA. Extended complications of urethroplasty. Int Braz J Urol 2005;31:315-325. doi:10.1590/ S1677-55382005000400004

Статья опубликована в журнале"Экспериментальная и клиническая урология" №2 2018, стр.94-98